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保険種類（複数選択可） ＊

【団体保険】

• 団体定期保険
• 団体医療保険
• 団体傷害保険
• 団体介護補償保険
• 団体所得補償保険
• 団体がん保険
• 団体ゴルファー保険

【団体扱保険】

• 自動車保険
• 火災保険
• 終身医療保険
• 終身がん保険
• 終身介護保険

【その他】

• その他

お問合せ内容 ＊

• 保険の内容を詳しく知りたい
• 保険料が知りたい
• 新たに加入を検討しているので連絡が欲しい
• 加入している保険内容を変更・解約したい
• その他

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氏名 ＊

記入例：旭　太郎

会社名 ＊

----- 選択してください ----- ＡＧＣ ＡＧＣアメニテック ＡＧＣエスアイテック ＡＧＣエレクトロニクス ＡＧＣエンジニアリング ＡＧＣオートモーティブウインドウシステムズ ＡＧＣオートモーティブAMC ＡＧＣ北陸硝子建材 ＡＧＣ沖縄硝子建材 ＡＧＣ硝子建材 ＡＧＣグラスプロダクツ ＡＧＣグリーンテック ＡＧＣコーテック ＡＧＣセイミケミカル ＡＧＣセラミックス ＡＧＣディスプレイグラス米沢 ＡＧＣテクノグラス ＡＧＣテクノロジーソリューションズ ＡＧＣファブリテック ＡＧＣプライブリコ ＡＧＣ保険マネジメント ＡＧＣポリカーボネート ＡＧＣポリマー建材 ＡＧＣマイクロガラス ＡＧＣミネラル ＡＧＣ若狭化学 ＡＧエキスパート 伊勢化学工業 オートグラス 鹿島ケミカル 鹿島南共同発電 共栄商事 京葉モノマー 中部マイクロ化学 テック高橋 日本真空光学 日本無線硝子 北海道曹達 村上化学 ワタナベガラス その他 　

AGC・所属 ＊

----- 選択してください ----- 本社 本社休派 関西工場 尼崎事業所 関西工場 尼崎事業所休派 北九州工場 北九州工場休派 横浜テクニカルセンター 横浜テクニカルセンター休派 関西工場 高砂事業所 関西工場 高砂事業所休派 千葉工場 大網白里鉱業所 千葉工場休派 愛知工場武豊 愛知工場梅坪 愛知工場休派 鹿島工場 鹿島工場休派 相模工場 相模工場休派 東京支店 東京支店休派 大阪支店 大阪支店休派 福岡支店 福岡支店休派 名古屋支店 名古屋支店休派 札幌支店 札幌支店休派 仙台支店 仙台支店休派 その他
※ＡＧＣ社員の方はこちらを選択してください

社員番号 ＊

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（@agim.co.jp / @agc.com）

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見積り希望者�@	氏名 氏名（カナ） 生年月日 年 月 日 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 子供 親
見積り希望者�A	氏名 氏名（カナ） 生年月日 年 月 日 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 子供 親
見積り希望者�B	氏名 氏名（カナ） 生年月日 年 月 日 性別 男性 女性 続柄 本人 配偶者 子供 親

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