リース契約【再リース解約】申込フォーム

【当ページは、再リース契約中（お支払残高なし）の解約手続きフォームです。】
以下の内容をご確認のうえ、同意欄にチェックを入れてください。

当社（私）は、貴社と締結したリース契約について、下記【1】〜【5】に同意のうえ解約を申し込みます。

• 【１】未経過月数の再リース料は割戻し精算を行わないことと確認します。
• 【２】解約に伴い、リース物件返還に係る費用を負担し、直ちに返還します。
• 【３】リース物件にデータ（電子的情報）が記録されている場合は、当社（私）は自らの責任と費用負担により、そのデータを消去して貴社に返還します。
  万一、当社（私）が記録したデータが漏洩したとしても、貴社は一切責任を負わないことを確認します。
• 【４】当該物件が「ソフトウェア」の場合は、当該物件の販売会社（売主）または使用権設定者の指示に従って返還します。
• 【５】リース物件返還にあたり、クレディセゾン指定業者等へお客様情報を提供させていただきます。

＜お客様情報＞

法人名または屋号 必須

代表者様名 (契約者名) 必須

契約住所 必須

• 〒
• -

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

会社電話番号 必須

• -
• -

ご担当者様名

メールアドレス 必須

（確認用）

契約番号

45 - -

リース代金お引き落とし口座 必須

銀行名

支店名

口座番号下4桁

ご本人様確認としてお引き落とし口座の入力が必要です。
※例：口座番号：１２３４５６７の場合、下四桁の４５６７を入力
ゆうちょ銀行ご利用の場合は下五桁を入力してください。

＜解約物件情報＞

リース物件返還方法 必須

• A:クレディセゾン指定業者へ引揚を依頼 ※返還費用はお客様のご負担です
• B:お客様ご自身によるクレディセゾン指定業者へ送付（配便）または持込 ※送料はお客様のご負担です
• C:新規入替のため入替業者（販売店）からクレディセゾン指定業者へ持込

返還に関するご連絡先 必須

日中、ご連絡がつく電話番号をご記入ください。
契約終了のお手続き完了後、クレディセゾン指定業者より以下にご連絡いたします。
ご連絡までにお時間をいただく場合がございます。

• お客様へ連絡
• 入替業者（販売店）等へ連絡

お客様名(法人名・屋号）または入替業者（販売店）

担当者名

電話番号

• -
• -

＜物件返還に関するご注意事項＞
・物件の返還ができない場合、当社所定の損害金を別途ご請求いたします。

▶返還に関するよくある質問はこちら

備考欄

このたびのお申し込み内容につきまして、下記の理由により手続きを進めることができませんでした。 【ご確認が必要な項目】 ・ ・ ・ 恐れ入りますが、上記項目をご確認のうえ、再度お申し込みくださいますようお願い申しあげます。