リース契約中途解約フォーム

【当ページは、月額リース料のお支払途中（お支払残高あり）の解約手続きフォームです。】
以下の内容をご確認のうえ、同意欄にチェックを入れてください。

当社（私）は、貴社と締結したリース契約について、下記【1】～【6】に同意のうえ解約を申し込みます。　

【１】解約金としてリース料残金を一括でお支払いします。
【２】解約手数料として月額リース料の2ヶ月分（消費税別）をお支払いします。

※上記の支払いが確認できない場合は、解約申込はキャンセルとみなし、通常通りリース料をご請求いたします。
【３】中途解約に伴い、リース物件返還に係る費用を負担し、直ちに返還します。
【４】リース物件にデータ（電子的情報）が記録されている場合は、当社（私）は自らの責任と費用負担により、そのデータを消去して貴社に返還します。万一、当社（私）が記録したデータが漏洩したとしても、貴社は一切責任を負わないことを確認します。
【５】当該物件が「ソフトウェア」の場合は、当該物件の販売会社（売主）または使用権設定者の指示に従って返還します。
【６】リース物件返還にあたり、クレディセゾン指定業者等へお客様情報を提供させていただきます。

法人名または屋号必須

代表者様名 (契約者名) 必須

契約住所必須

解約金請求書送付先必須

会社電話番号必須

ご担当者様名

メールアドレス必須

（確認用）

契約番号

45 - -

リース代金お引き落とし口座必須

銀行名

支店名

口座番号下4桁

ご本人様確認としてお引き落とし口座の入力が必要です。
※例：口座番号：１２３４５６７の場合、下四桁の４５６７を入力
ゆうちょ銀行ご利用の場合は下五桁を入力してください。

解約理由必須

解約金支払方法必須

リース物件返還方法必須

返還に関するご連絡先必須

日中、ご連絡がつく電話番号をご記入ください。
契約終了のお手続き完了後、クレディセゾン指定業者より以下にご連絡いたします。
ご連絡までにお時間をいただく場合がございます。

お客様名(法人名・屋号）または入替業者（販売店）

担当者名

電話番号

＜物件返還に関するご注意事項＞
・物件の返還ができない場合、当社所定の損害金を別途ご請求いたします。

▶返還に関するよくある質問はこちら

備考欄

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