一般社団法人 日本小児看護学会 入会お申込み

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

会員種別[必須]
名前[必須] [姓][名]
例)[姓]山田 [名]花子
名前カナ[必須]
全角カナ
[姓][名]
例)[姓]ヤマダ [名]ハナコ
名前ローマ字[必須]
半角英字(大文字)
[姓][名]
例)[姓]YAMADA [名]HANAKO
メールアドレス[必須]
半角英数字記号

(確認用)
例)xxxxx@example.com
※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと、メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策をされている方は、 設定のご確認、ご変更をお願い致します。
メール配信
[必須]

生年月日[必須]
半角数字

例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別 男性 女性  
所属情報
[※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1]
半角数字
-
例)123 4567
所属住所 都道府県[※1]
例)東京都
所属住所1[※1]
数字のみ半角

例)千代田区○○1-1-1
所属住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)一ツ橋ビル5F
所属機関[※1]
数字のみ半角

例)○○大学、□□病院
所属部署
例)○○学部、□□部
所属部課
例)○○学科、□□課
所属職種区分[必須] 教育職(大学・短大、専門学校等)
医療職(病院、クリニック、訪問看護ステーション、保健所、デイサービス等)
学生(大学院生、学部生)
その他
所属職名
例)看護師、助産師
所属職位
教授、師長
所属電話[※1]
半角数字記号

例)03-1234-5678
所属内線
例)1234
所属FAX
半角数字記号

例)03-1234-5678
自宅情報
自宅郵便番号[必須]
半角数字
-
例)123 4567
自宅住所 都道府県[必須]
例)千葉県
自宅住所1[必須]
数字のみ半角

例)千葉市××1-2-3
自宅住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)千葉マンション505
自宅電話[必須]
半角数字記号

例)043-111-1111 携帯でも可
自宅FAX
半角数字記号

例)043-111-1111
連絡先情報
郵送物送付先[必須] 所属 自宅
学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須] 所属 自宅
会費請求書の送付先となります。
経歴情報
取得免許[必須] 看護師
保健師
助産師
その他
なし
※その他は全角30文字まで
最終学歴[必須] 専門学校など
短期大学
大学
大学院(修士)
大学院(博士)
その他
※その他は全角30文字まで
入会審査
入会審査方法選択[必須]
入会審査方法として「推薦」、「研究業績」、「実務経験」
いづれかを選択してください。
研究業績[必須]
・学会発表の場合
演題名、学会誌名、学会誌の掲載頁数、発表年、発表者名
(共同発表の場合は、あなたも含めて、記載された順に書く)を記載します。
・学術雑誌等掲載論文の場合
論文表題名、掲載誌名、掲載誌の巻・号・頁数、掲載年、
著者名(共著の場合は、あなたも含めて、記載された順に書く)を記載します。
・ 著書の場合
書名、発行所名、発行年、著者名(共著の場合は、あなたも含めて、記載された
順に書く)を記載します。
・院内研究発表、事例報告の場合
演題名、発表場所、発表年月日、発表者名(共同発表の場合は、あなたも含めて、
記載された順に書く)を記載します。

※全角256文字まで入力可能。

実務経験[必須]
「研究業績なし・推薦者(正会員)の署名なし」の場合に、
小児に関する実務経験を記載してください。
臨床または教育の実務経験年数、内容等を記載します。
〇年から〇年:〇〇病院、小児病棟 など

※全角256文字まで入力可能。

  推薦者
(正会員)
の会員番号
[必須]半角数字

ハイフン(-)を抜いた値でご入力ください
事前に推薦者から会員番号を伺ってください。
ご入力いただいた推薦者へ確認いたします。

※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。
※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。
(「|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」)

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