入会フォーム

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

会員種別[必須]
名前[必須]	[姓][名] 例)[姓]山田 [名]花子
名前カナ[必須] 全角カナ	[姓][名] 例)[姓]ヤマダ [名]ハナコ
名前ローマ字[必須] 半角英字(大文字)	[姓][名] 例)[姓]YAMADA [名]HANAKO
メールアドレス[必須] 半角英数字記号	（確認用）例)xxxxx@example.com ※学会からのお知らせをこのメールアドレスに配信させていただきます。 ※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと､メールが届かない場合があります。迷惑メール対策をされている方は､設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須] 半角数字	西暦年月日例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別	男性女性回答しない
所属情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
所属住所都道府県[※1]	例)東京都
所属住所1[※1] 数字のみ半角	例)千代田区○○1-1-1
所属住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)一ツ橋ビル5F
所属機関[※1] 数字のみ半角	例)○○大学、□□病院
所属部署	例)○○学部、□□部
所属部課	例)○○学科、□□課
所属職種区分[必須]	教育職（大学・短大、専門学校等）医療職（病院、クリニック、訪問看護ステーション、保健所、デイサービス等）学生（大学院生、学部生）その他
所属職名	例)看護師、助産師
所属職位	例)教授、師長
所属電話[※1] 半角数字記号	例)0312345678
所属内線	例)1234
所属ＦＡＸ半角数字記号	例)0312345678
自宅情報
自宅郵便番号[必須] 半角数字	- 例)123 4567
自宅住所都道府県[必須]	例)千葉県
自宅住所1[必須] 数字のみ半角	例)千葉市××1-2-3
自宅住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)千葉マンション505
自宅電話[必須] 半角数字記号	例)0431234567 携帯でも可
自宅ＦＡＸ半角数字記号	例)0431234567
連絡先情報
郵送物送付先[必須]	所属自宅学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須]	所属自宅会費請求書の送付先となります。
経歴情報
免許および資格[必須]	看護師保健師助産師専門看護師 (分野：) 認定看護師 (分野：) その他例）小児アレルギーエデュケーター，糖尿病療法士等 ※その他は全角30文字までなし
学歴[必須]	専門学校など短期大学大学大学院（修士）大学院（博士）その他 ※その他は全角30文字まで
入会審査
入会審査方法選択[必須]	研究業績(論文) 研究業績(著書) 研究業績(学会発表・院内研究発表など) 推薦実務経験入会審査方法として上記いずれかを選択してください。
研究業績(学会発表・院内研究発表など)[必須]	演題名学術集会または研究発表会の名称抄録集等の巻・号・頁巻号頁発表年月(必須) 西暦年月発表者名(必須) 共同発表の場合は、申請者も含め全ての発表者を記入してください。
研究業績(論文)[必須]	論文表題名掲載誌名掲載誌の巻・号・頁巻号頁掲載年西暦年著者名共著の場合は、申請者も含め全ての著者を記入してください。
研究業績(著書)[必須]	書名発行所名発刊年・頁西暦年　　頁著者名共著の場合は、申請者も含め全ての著者を記入してください。
実務経験[必須]	小児に関する実務経験で直近のことについてご記入下さい。病院、施設または教育機関の名称病棟、部署または学部等の名称所属期間西暦年～西暦年上記の期間、子どものケアや、小児看護の教育に携わったことに間違いありません。
推薦者 (正会員) の会員番号 [必須]半角数字	ハイフン(-)を抜いた値でご入力ください事前に推薦者から会員番号を伺ってください。ご入力いただいた推薦者へ確認いたします。
※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。 ※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。（「\|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」）

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