入会フォーム

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

入会希望年度[必須]	※本会の事業年度は、4月1日～3月31日です。
会員種別[必須]
名前[必須]	[姓][名] 例)[姓]山田 [名]花子
名前カナ[必須] 全角カナ	[姓][名] 例)[姓]ヤマダ [名]ハナコ
名前ローマ字[必須] 半角英字(大文字)	[姓][名] 例)[姓]YAMADA [名]HANAKO
メールアドレス[必須] 半角英数字記号	（確認用）例)xxxxx@example.com ※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと､メールが届かない場合があります。迷惑メール対策をされている方は､設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須] 半角数字	年月日例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別	男性女性
所属情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属種類[必須]	【1 大学･大学院】 1 大学 2 大学院 3 大学校 4 専門職大学など【2 短期大学】 1 短期大学【3 養成所】 1 看護師養成 2 保健師養成 3 助産師養成 4 保健看護統合カリキュラム校 5 その他【4 高等学校】 1 高等学校 2 専攻科、５年一貫含む【5 准看護師学校】 1 准看護師学校【6 公官庁・行政・研修所など】 1 省庁 2 都道府県 3 市町村 4 保健所 5 保健センター 6 研修所など【7 医療機関･施設等】 1 病院 2 診療所 3 施設 4 訪問看護ステーション【8 学生】 1 大学院生【9 その他】 1 その他（企業にお勤めの方もこちらを選択してください）【10 所属なし】 1 所属なし
所属郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
所属住所都道府県[※1]	例)東京都
所属住所1[※1] 数字のみ半角	例)千代田区○○1-1-1
所属住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)一ツ橋ビル5F
所属機関[※1] 数字のみ半角	例)○○大学、□□病院
所属部署	例)○○学部、□□部
所属部課	例)○○学科、□□課
所属職位	教授、師長
所属電話[※1] 半角数字記号	例)03-1234-5678
所属内線	例)1234
所属ＦＡＸ半角数字記号	例)03-1234-5678
自宅情報
自宅郵便番号[必須] 半角数字	- 例)123 4567
自宅住所都道府県[必須]	例)千葉県
自宅住所1[必須] 数字のみ半角	例)千葉市××1-2-3
自宅住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)千葉マンション505
自宅電話[必須] 半角数字記号	例)043-111-1111 携帯でも可
自宅ＦＡＸ半角数字記号	例)043-111-1111
連絡先情報
郵送物送付先[必須]	所属自宅学会誌・選挙関連送付物等の送付先となります（選挙時の地区区分はこちらの住所を基に決定されます）
請求書送付先[必須]	所属自宅会費請求書の送付先となります。
経歴情報
最終学歴及び卒業修了年月[必須] 卒業修了年月は半角数字	卒業年月年月例)○○大学○○学部○○学科 [卒業年]1998[卒業月]3
取得免許[必須]	看護師保健師助産師その他なし ※その他は全角30文字まで
学位	１．準学士２．学士３．修士４．博士
入会審査
入会審査方法選択[必須]	研究業績実務経験入会審査方法として「研究業績」、「実務経験」いづれかを選択してください。
研究業績[必須]	会員資格基準をご参照下さい。〈記入例〉著者名（共同研究も含む）、表題、掲載誌名、巻、号、頁、発表年 ※全角256文字まで入力可能。
実務経験[必須]	① 看護教育機関における教育経験年 ② 看護継続教育の教育経験年 ③ 臨床実習指導経験年 ④ 看護実践経験年
推薦者 (評議員) の会員番号 [必須]半角数字	ハイフン(-)を抜いた値でご入力ください事前に推薦者から会員番号を伺ってください。ご入力いただいた推薦者へ確認いたします。
※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。 ※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。（「\|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」）

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