小中学生学習支援プログラム（LSP）　ラーニングサポーター応募フォーム

◇あしなが育英会が運営する遺児小中学生や親が障がいをもつ小中学生を対象とした「学習支援プログラム（LSP）」の協力者「ラーニングサポーター」を募集しています。

実施期間：2022年5月～2023年3月
応募〆切：2022年4月25日
募集対象：2022年4月～2023年3月の期間在学予定（休学中可）の大学生
問合せ先：TEL（050-3647-0692）e-mail（lsp@ashinaga.org）

※ プログラムの詳細やラーニングサポーターの役割について不明点がある場合は上記まで問い合わせてください。
※ 通年で協力できない方でも応募できます。フォームの中で協力できる期間を選択してください。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

名前 ＊

名前（かな） ＊

性別 ＊

メールアドレス（大・小文字無視） ＊

（確認用）

電話番号（携帯電話） ＊
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電話番号（固定電話等） ※ ご自身の携帯電話以外で連絡のとれる番号をできるだけ記入ください
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現住所（郵便番号） ＊
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現住所（都道府県） ＊

現住所（市町村以下） ＊

出身地（都道府県） ＊ ※ 日本以外が出身地の場合はこれまでに一番長く暮らした都道府県を選択してください

学校名 ＊ ※ 社会人の方は最後に卒業した学校名を書いてください

学年 ＊

専攻（学部・学科等） ＊

所属 ＊ ※ 自身があてはまるものを一つ選んでください
ティーチングの経験① ＊ ※ あてはまるもの全てにチェックしてください
ティーチングの経験② ※ ①で選択した経験について詳細を書いてください（250字以内）

小中学生を対象にした活動 ※ ティーチング以外の経験がある場合は詳細を書いてください（250字以内）

（例）あしなが育英会の心のケアプログラムでファシリテーターの経験があります。地元の少年野球チームでコーチの経験があります。etc.
指導可能科目（小学生） ＊ ※ あてはまるもの全てにチェックしてください（過去の経験は問いません）
指導可能科目（中学生） ＊ ※ あてはまるもの全てにチェックしてください（過去の経験は問いません）
指導可能科目（高校生） ※ あてはまるもの全てにチェックしてください（過去の経験は問いません）
※ 現在高校生対象のプログラムはありませんが今後の検討材料のため「もしあれば」という仮定で回答してください
小学校での部活・クラブ活動 ※ 自身が小学生の時に所属・活動していたものを書いてください

（例）サッカー部、将棋部、まんがクラブ、etc.
中学校での部活・クラブ活動 ※ 自身が中学生の時に所属・活動していたものを書いてください

（例）野球部、吹奏楽部、美術部、etc.
趣味・特技 ※ 趣味や特技があれば書いてください（32字以内）

（例）けん玉、タロット占い、アニソン、韓国ドラマ、etc.
将来のキャリアプラン ※ 将来就きたい職業や働きたい分野を書いてください（60字以内）

（例）保育士、小学校教諭、医師、看護師、建築家、YouTuber...etc.、又は教育分野、医療分野、国際協力分野、土木建設分野、情報分野...etc.
志望動機 ＊ ※ ラーニングサポーターに応募しようと思った理由やきっかけについて書いてください（1000字以内）

通信環境 ＊ ※ 現在使用可能な全てのものにチェックをしてください
所有デバイス ＊ ※ 現在使用可能な全てのものにチェックをしてください
デバイス貸与希望 ＊ ※ プログラムを実施する際は特定のPCやデバイスである必要はありません。自身のデバイスを使用する場合は学習ツール等のアプリをインストールしてもらうことで環境設定が可能です。

協力可能期間 ＊ ※ その他を選んだ方は備考欄で特定の期間と理由を書いてください

備考欄 ※ 質問や要望があれば自由に書いてください（1000字以内）

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。