ＪＡＬグループ団体保険（医療保険・がん保険）保険金請求受付フォーム

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社員さまについて

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病気等をされた方について

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初診日または受傷日（西暦）必須 年 月 日 時頃
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傷病名必須
（例：急性胃炎、大腸ポリープ、子宮頸がん等）
がんの有無
入院・手術の有無必須
入院期間（西暦）
※入院を伴う場合は期間をご記入ください。
  • 年 月 日 〜 月 日
手術名
※手術を伴う場合は手術名と手術日をご記入ください。
（例：内視鏡的ポリープ切除術、帝王切開術など）
手術日（西暦）
  • 年 月 日
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