団体保険（新型コロナウイルス）保険金請求受付フォーム

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◆新型コロナウイルスに罹患された方について

罹患された方の名前 必須

罹患された方の名前（カナ） 必須

罹患された方の生年月日 必須

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陽性判定日 必須

• 年
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• 自宅
• ホテル
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