自動車保険　お見積フォーム

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フリガナ ＊

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ご希望連絡先 ＊

• 電話優先
• E-mail優先

見積り送付先 ＊

• 自宅郵送
• E-mail添付

性別 ＊

• 男性
• 女性

加入状況 ＊

• 他社で加入中
• 初めての加入
• 中断再開
• 複数所有新規（現在別の自動車保険（11等級以上）があり、増車する）

補償開始希望日 ＊

• 年
• 月
• 日

契約者（社員様）との関係 ＊

• 本人
• 配偶者
• 子供
• その他

生年月日（西暦） ＊

• 年
• 月
• 日

※主に運転される方の情報をご入力ください。

免許証の種類

• ゴールド
• ブルー
• グリーン

※主に運転される方の情報をご入力ください。

運転される方の範囲 ＊

• 本人のみ
• 夫婦のみ
• 夫婦以外も

使用目的 ＊

• 日常レジャー
• 通勤通学（月に15日以上）
• 業務

（同居の親族で）、最も若い運転者について ＊

• 同じ
• 異なる

車両所有者

• 本人
• 配偶者
• 子供
• その他

車名 ＊

型式 ＊

初度登録年月 ＊

• 年
• 月

購入金額

万円
「初めてご加入」の方のみ

車両保険付帯希望

• 希望する
• 希望しない

「初めてご加入」の方のみ

画像型フィールド1 他社で加入されている方は保険証券、中断再開の方は中断証明書、新規で車を購入される方は車検証をアップロードしてください。

画像型フィールド2

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