一般社団法人 日本精神保健看護学会 入会お申込み

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

入会希望年度[必須]
※学会の事業年度は、4月1日〜3月31日です。
名前[必須] [姓][名]
例)[姓]田中 [名]一郎
名前カナ[必須]
全角カナ
[姓][名]
例)[姓]タナカ [名]イチロウ
名前ローマ字[必須]
半角英字(大文字)
[姓][名]
例)[姓]TANAKA [名]ICHIRO
メールアドレス[必須]
半角英数字記号

(確認用)
例)xxxxx@example.com
※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと、メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策をされている方は、 設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須]
半角数字

例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別 男性 女性  
所属情報
[※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1]
半角数字
-
例)123 4567
所属住所 都道府県名[※1]
例)東京都
所属住所1[※1]
数字のみ半角

例)千代田区○○1-1-1
所属住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)一ツ橋ビル5F
所属機関名[※1]
数字のみ半角

例)○○大学、□□病院
所属部署名
例)○○学部、□□部
所属部課名
例)○○学会、□□課
所属職名
例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[※1]
半角数字記号

例)03-1234-5678
所属内線
例)1234
所属FAX
半角数字記号

例)03-1234-5678
自宅情報
[※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
自宅郵便番号[※1]
半角数字
-
例)123 4567
自宅住所 都道府県名[※1]
例)千葉県
自宅住所1[※1]
数字のみ半角

例)千葉市××1-2-3
自宅住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)千葉マンション505
自宅電話[※1]
半角数字記号

例)043-111-1111 携帯でも可
自宅FAX
半角数字記号

例)043-111-1111
連絡先情報
郵送物送付先[必須] 所属 自宅
学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須] 所属 自宅
会費請求書の送付先となります。
経歴情報
資格 准看護師 看護師 保健師
助産師 その他医療職資格
最終学歴

卒業年月は半角数字
卒業年月
例)○○大学○○学部○○学科 [卒業年]1998[卒業月]3
中退、満期退学の場合は、学校名の最後に中退もしくは満期退学とご入力ください。
研究業績[必須] ※精神保健看護学およびそれに関連した分野における業績を一つ記入してください。
※著者名は、全てご記入下さい。
※1 〜 7 のいずれかにチェックをして下さい。
1 学位論文
著者名:
タイトル:
学位:
2 著書
著者名:
タイトル:
3 学会発表
演者名:
タイトル:
学会名:
4 研究論文(学会誌、商業誌、
大学・短期大学・研究所等の紀要
に掲載されたもの。
論文の種類は問わない。)
著者名:
タイトル:
掲載誌:
5 研究報告書
著者名:
タイトル:
6 精神保健福祉または
看護に関連した機関が主催する
研究発表会での研究発表
演者名:
タイトル:
主催者:
7 本会の学術集会および
学会誌で発表予定の演題・論文
発表予定時期:
著者名:
タイトル:
専門領域[必須]
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※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。
(「|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」)
 
【誓約書」



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