一般社団法人 日本精神保健看護学会 入会お申込み

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

入会希望年度[必須]
※学会の事業年度は、4月1日〜3月31日です。
名前[必須] [姓][名]
例)[姓]田中 [名]一郎
名前カナ[必須]
全角カナ		 [姓][名]
例)[姓]タナカ [名]イチロウ
旧姓
旧姓の業績を申請されている場合はご入力ください。
名前ローマ字[必須]
半角英字(大文字)		 [姓][名]
例)[姓]TANAKA [名]ICHIRO
メールアドレス[必須]
半角英数字記号
（確認用）
例)xxxxx@example.com
※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと､メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策をされている方は､ 設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須]
半角数字		 年 月 日
例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別 男性 女性  
所属情報
 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1]
半角数字		 -
例)123 4567
所属住所 都道府県名[※1]
例)東京都
所属住所1[※1]
数字のみ半角
例)千代田区○○1-1-1
所属住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角
例)一ツ橋ビル5F
所属機関名[※1]
数字のみ半角
例)○○大学、□□病院
所属部署名
例)○○学部、□□部
所属部課名
例)○○学会、□□課
所属職名
例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[※1]
半角数字記号
例)03-1234-5678
所属内線
例)1234
所属ＦＡＸ
半角数字記号
例)03-1234-5678
自宅情報
 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
自宅郵便番号[※1]
半角数字		 -
例)123 4567
自宅住所 都道府県名[※1]
例)千葉県
自宅住所1[※1]
数字のみ半角
例)千葉市××1-2-3
自宅住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角
例)千葉マンション505
自宅電話[※1]
半角数字記号
例)043-111-1111 携帯でも可
自宅ＦＡＸ
半角数字記号
例)043-111-1111
連絡先情報
 ＊連絡先に指定した住所を選挙時の地区とさせていただきます。
郵送物送付先[必須] 所属 自宅
学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須] 所属 自宅
会費請求書の送付先となります。
経歴情報
資格 看護師 保健師 助産師 准看護師
医師 公認心理師 精神保健福祉士 社会福祉士
その他

専門看護師
認定看護師
最終学歴

卒業年月は半角数字		 卒業年月年月
例)○○大学○○学部○○学科 [卒業年]1998[卒業月]3
ご自身の専門に関連した学校の最終学歴をお書きください
中退、満期退学の場合は、学校名の最後に中退もしくは満期退学とご入力ください。
研究業績[必須] ※精神保健看護学およびそれに関連した分野における業績を一つ記入してください。
※著者名・演者名の入力欄には、入会申込者ご本人様の氏名を忘れずに入力してください。
※著者名は、全てご記入下さい。
※1 〜 8 のいずれかにチェックをして下さい。
1 学位論文
(修士もしくは博士とする)		 年
著者名：
タイトル：
学位：
2 著書 年
著者名：
タイトル：
3 学会発表 年
演者名：
タイトル：
学会名：
4 研究論文（学会誌、商業誌、
大学・短期大学・研究所等の紀要
に掲載されたもの。
論文の種類は問わない。）		 年
著者名：
タイトル：
掲載誌：
5 研究報告書 年
著者名：
タイトル：
6 精神保健看護学および
それに関連した分野が主催する
研究発表会での研究発表		 年
演者名：
タイトル：
主催者：
7 本会の学術集会および
学会誌で発表予定の演題・論文		 発表予定時期：
著者名：
タイトル：
8 精神保健看護学および
それに関連した分野の大学院に在籍し、
研究活動に取り組んでいる		 所属の大学院：
専門領域[必須]
特定行為研修に関する情報
特定行為[必須] できない
全行為が可能
経口用気管チューブ又は経鼻用気管チューブの位置の調整
侵襲的陽圧換気の設定の変更
非侵襲的陽圧換気の設定の変更
人工呼吸管理がなされている者に対する鎮静薬の投与量の調整
人工呼吸器からの離脱
気管カニューレの交換
一時的ペースメーカの操作及び管理
一時的ペースメーカリードの抜去
経皮的心肺補助装置の操作及び管理
大動脈内バルーンパンピングからの離脱を行うときの補助の頻度の調整
心嚢ドレーンの抜去
低圧胸腔内持続吸引器の吸引圧の設定及びその変更
胸腔ドレーンの抜去
腹腔ドレーンの抜去（腹腔内に留置された 穿 刺針の抜針を含む。）
胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換
膀胱ろうカテーテルの交換
中心静脈カテーテルの抜去
末梢留置型中心静脈注射用カテーテルの挿入
褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去
創傷に対する陰圧閉鎖療法
創部ドレーンの抜去
直接動脈穿刺法による採血
橈骨動脈ラインの確保
急性血液浄化療法における血液透析器又は血液透析濾過器の操作及び管理
持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整
脱水症状に対する輸液による補正
感染徴候がある者に対する薬剤の臨時の投与
インスリンの投与量の調整
硬膜外カテーテルによる鎮痛剤の投与及び投与量の調整
持続点滴中のカテコラミンの投与量の調整
持続点滴中のナトリウム、カリウム又はクロールの投与量の調整
持続点滴中の降圧剤の投与量の調整
持続点滴中の糖質輸液又は電解質輸液の投与量の調整
持続点滴中の利尿剤の投与量の調整
抗けいれん剤の臨時の投与
抗精神病薬の臨時の投与
抗不安薬の臨時の投与
抗癌剤その他の薬剤が血管外に漏出したときの
ステロイド薬の局所注射及び投与量の調整
※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。
※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。
（「|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」）
 
【誓約書」



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