入会フォーム

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

入会希望年度[必須]

※学会の事業年度は、4月1日～3月31日です。

名前[必須]

[姓][名]
例)[姓]田中 [名]一郎

名前カナ[必須]
全角カナ

[姓][名]
例)[姓]タナカ [名]イチロウ

旧姓

旧姓の業績を申請されている場合はご入力ください。

名前ローマ字[必須]
半角英字(大文字)

[姓][名]
例)[姓]TANAKA [名]ICHIRO

メールアドレス[必須]
半角英数字記号

（確認用）
例)xxxxx@example.com
※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと､メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策をされている方は､設定のご確認、ご変更をお願い致します。

生年月日[必須]
半角数字

年月日
例)[年]1990 [月]10 [日]5

性別

男性女性

所属情報
[※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。

所属郵便番号[※1]
半角数字

-
例)123 4567

所属住所都道府県名[※1]

例)東京都

所属住所1[※1]
数字のみ半角

例)千代田区○○1-1-1

所属住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)一ツ橋ビル5F

所属機関名[※1]
数字のみ半角

例)○○大学、□□病院

所属部署名

例)○○学部、□□部

所属部課名

例)○○学会、□□課

所属職名

例)教授、○○部長、□□師長、大学院生

所属電話[※1]
半角数字記号

例)03-1234-5678

所属内線

例)1234

所属ＦＡＸ
半角数字記号

例)03-1234-5678

自宅情報
[※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。

自宅郵便番号[※1]
半角数字

-
例)123 4567

自宅住所都道府県名[※1]

例)千葉県

自宅住所1[※1]
数字のみ半角

例)千葉市××1-2-3

自宅住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)千葉マンション505

自宅電話[※1]
半角数字記号

例)043-111-1111 携帯でも可

自宅ＦＡＸ
半角数字記号

例)043-111-1111

連絡先情報
＊連絡先に指定した住所を選挙時の地区とさせていただきます。

郵送物送付先[必須]

所属自宅
学会誌等の送付先となります。

請求書送付先[必須]

所属自宅
会費請求書の送付先となります。

経歴情報

資格

准看護師看護師保健師
助産師その他医療職資格

最終学歴

卒業年月は半角数字

卒業年月年月
例)○○大学○○学部○○学科 [卒業年]1998[卒業月]3
ご自身の専門に関連した学校の最終学歴をお書きください
中退、満期退学の場合は、学校名の最後に中退もしくは満期退学とご入力ください。

研究業績[必須]

※精神保健看護学およびそれに関連した分野における業績を一つ記入してください。
※著者名・演者名の入力欄には、入会申込者ご本人様の氏名を忘れずに入力してください。
※著者名は、全てご記入下さい。
※1 ～ 7 のいずれかにチェックをして下さい。

1 学位論文	年
	著者名：
	タイトル：
	学位：
2 著書	年
	著者名：
	タイトル：
3 学会発表	年
	演者名：
	タイトル：
	学会名：
4 研究論文（学会誌、商業誌、大学・短期大学・研究所等の紀要に掲載されたもの。論文の種類は問わない。）	年
	著者名：
	タイトル：
	掲載誌：
5 研究報告書	年
	著者名：
	タイトル：
6 精神保健福祉または看護に関連した機関が主催する研究発表会での研究発表	年
	演者名：
	タイトル：
	主催者：
7 本会の学術集会および学会誌で発表予定の演題・論文	発表予定時期：
	著者名：
	タイトル：

専門領域[必須]

※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。
※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。
（「|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」）

【誓約書」

一般社団法人　日本精神保健看護学会
　　　　　理　事　長　殿

　私は、一般社団法人日本精神保健看護学会に入会するにあたり、本学会の定める定款、細則、諸規程、その他の細則を遵守し、本学会から提示される指針、ガイドライン等を尊重することを誓約します。
　私が、以上のような誓約事項に違反した場合は、本学会から除名処分されることに意義なく従い、本学会の名誉を毀損し、又は目的に反する行為により損害を与えた場合には、責任を持ってその損害の補償に当たります。

上記の内容に同意します

【個人情報の利用目的・取扱い】

この「オンライン入会申し込み」にご記入いただく内容は、入会手続き、学会が主催・共催・後援する催しの各種ご案内、学会からの各種ご連絡、会員管理及び刊行物の送付を目的とし利用します。また、学会では会員の個人情報の流出・漏洩の防止、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じるものとし、法令等に基づく正当な理由がある場合を除き、会員の同意なく利用目的外で利用したり、第三者に開示したりすることはありません。
「個人情報の利用目的・取扱い」をご確認いただき、ご承諾いただいたうえで、お申込ください。

上記の内容に同意します

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。