2022年度 小児医療施設支援申請フォーム

この度は、ご申請いただきありがとうございます。
申請にあたり、以下の応募資格を満たしていることを確認してください。
(1) 埼玉県または千葉県の県内にある入院病棟を有する医療施設または医療型入所施設
(2) 2019年度以降に、当財団の「小児医療施設支援」事業において助成金を受けていないこと

※注意事項
・「申請書」「購入希望物品の価格とビジュアル等が分かる資料」は、本フォームよりPDFにてアップロードしてください
・本フォームから提出できるファイルの容量の上限は1ファイル10MBです
・本フォームからご提出いただくファイルはご自身でも保存をお願いします
・申請後、記入いただいたメールアドレスにメールが届きますので、ご確認ください
 15分以上経ってもメールが届かない場合には、事務局までご連絡ください
・*は、必須項目です

1.施設名

2.施設長役職および氏名

3.担当者所属部署

4.担当者役職および氏名

5.電話番号
  • -
  • -
6.担当者メールアドレス

(確認用)

7.希望金額 ※申請書と同額であることを確認してください
8.当財団からの小児医療施設支援金助成履歴 ※複数選択可
9.申請書アップロード ※申請書をPDFファイルにてアップロードしてください

10.購入希望物品資料アップロード ※購入希望物品の価格とビジュアル等が分かる資料をPDFファイルにてアップロードしてください

11.ご連絡事項等

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。