(公財)川野小児医学奨学財団 特定寄附金申込フォーム

この度は、ご寄附のお申込みをいただき、誠にありがとうございます。
以下のフォームに、必要事項を入力し、お申込みください。

《ご注意事項》
・お申込区分(個人・法人)によって、入力項目が異なりますので当てはまる方にご入力ください
・お申し込み後、ご選択いただきました寄附方法にてお振込み等をお願いいたします
・ご入力いただいたメールアドレスに申込確認のメールが届きます
 「@kawanozaidan.or.jp」からのメールを受信できるよう、設定をお願いいたします

《お振込口座》
・埼玉りそな銀行 川越支店 普通預金 1412043
・武蔵野銀行 川越支店 普通預金 123973
 ※ 口座名義: 公益財団法人川野小児医学奨学財団 理事長 川野幸夫
        ザイ)カワノシヨウニイガクシヨウガクザイダン リジチヨウ カワノユキオ
 ※ 振込手数料:大変恐縮でございますが、ご寄附いただく方にご負担をお願いしております
 ※口座情報は申込確認メールからもご確認いただけます

《お問合せ先》
 公益財団法人 川野小児医学奨学財団 事務局
 住所:〒350-1124 埼玉県川越市新宿町1-10-1
 TEL:049-247-1717
 Mail:info@kawanozaidan.or.jp

《個人情報等の取扱いについて》
 寄附申込みに係る個人情報については、法令に基づき適正に管理し、寄附金受入のための手続き、官公庁・自治体への税控除に
 かかる報告、案内状の送付等の目的以外には使用致しません

お申込区分 *必須
【個人】お申込み者氏名

【個人】氏名ふりがな

【法人】法人名・団体名

【法人】法人名・団体名ふりがな

【法人】代表者役職・氏名

【法人】代表者氏名ふりがな

【法人】担当部署・担当者名

郵便番号 *必須
  • -
ご住所 *必須

電話番号 *必須
  • -
  • -
メールアドレス *必須

(確認用)

寄附金額 *必須
寄附予定日 *必須
寄附方法 *必須
受領証明書の発行について *必須
※「必要」をご選択された方は、ご入力の住所へお送りいたします。            別住所に送付希望の方は、下記備考欄に、受領証の郵送先をご記入ください。
通信欄

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。