性別をお選びください。 ＊

• 男性
• 女性
• 回答しない

年齢をお選びください。 ＊

----- 選択してください ----- 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上

都道府県をお選びください。 ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

今回のキャンペーンに応募した理由を教えてください。 ＊

• 賞品が魅力的だったから
• いつも使っているメーカーの鍋キャンペーンだったから
• 家族や子どもが喜びそうなキャンペーン(賞品)だったから
• キャンペーンにはいつも参加しているから
• 有名タレントの告知物を見て、気になったから
• キャンペーンが面白そうだから
• その他

今回、お買い求め頂いた鍋スープはどの種類ですか？（複数回答）

• キムチ鍋
• もつ鍋
• ちゃんこ鍋
• 寄せ鍋
• 水炊き鍋
• 塩鍋
• カレー鍋
• チーズ鍋
• 名店監修鍋シリーズ
• しゃぶ鍋
• その他

メールアドレスを記入してください。 ＊

（確認用）

当選のご連絡はメールにて通知いたします。パソコンからのメールを受信できるメールアドレスをご入力ください。
迷惑メール対策などで受信するドメインを制限している場合は、
「@media-line.or.jp」からのメールを受信できるように設定の上ご応募ください。

応募する賞品を選択してください。 ＊

• (4点応募)Yogibo Mini：50名様 x 口数
  

• (3点応募)ころちゃん鍋＋鍋敷きセット：50名様 x 口数
  

• (2点応募)カタログギフトとっておきのニッポンを贈る<栄(さかえ)>：30名様 x 口数
  

• (1点応募)オリジナルQUOカード(500円分)：870名様 x 口数
  

レシートの画像を選択してください。 ＊ アップロードできる画像形式は、jpg(jpeg）、png、gifのみです。

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