いしかわ新型コロナ対策認証制度

いしかわ新型コロナ対策認証制度実施要綱第4条第1項の規定に基づき、下記の通り申請します。
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

個人情報の取り扱い 【必須】
本申請書に記載又は入力いただいた個人情報を、県が「いしかわ新型コロナ対策認証制度」の運営に必要な範囲でのみ利用することに同意します。
石川県の個人情報保護方針を確認しました。
プライバシーポリシー全文はこちらからご確認ください。

申請者情報

申請者区分 【必須】
法人名 ※法人の方のみ

代表者(ふりがな) 【必須】 個人の方は申請者(ふりがな)

代表者(氏名) 【必須】 個人の方は申請者(氏名)

代表者役職 ※法人の方のみ

代表者生年月日 【必須】 個人の方は申請者生年月日
 

主たる事務所の所在地 郵便番号 【必須】 ※個人の方は住所を入力ください。
  • -
主たる事務所の所在地 【必須】 ※ビル・マンション名、部屋番号も含め正確にご入力ください。

担当者の氏名 【必須】 ※現地調査の日程等についてご連絡します。

担当者の役職 【必須】

担当者の連絡先(電話番号) 【必須】
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  • -
メールアドレス 【必須】

(確認用)

※下記の項目(店舗/施設に関する情報)はウェブサイト掲載事項となります。

店舗/施設の名称(店舗名・屋号等) 【必須】

店舗/施設の所在地 郵便番号 【必須】
  • -
店舗/施設の所在地 【必須】 ※ビル・マンション名、部屋番号も含め正確にご入力ください。

店舗/施設の電話番号 【必須】
  • -
  • -
店舗HP等のURL(任意)

感染対策責任者(氏名) 【必須】

感染対策責任者(役職) 【必須】

営業の種類 【必須】 ※該当する項目を選択ください。

【飲食業のみ】業態 ※該当する項目を選択ください。

※上記の項目(店舗/施設に関する情報)はウェブサイト掲載事項となります。

石川県Go To Eat 食事券加盟店登録の有無 【必須】


石川県GoToEat加盟店の場合は、6桁の加盟店番号を記入ください

※6桁に満たない場合は前に0を入れてください。
例:123の場合、000123

営業時間短縮要請への対応 【必須】
   例:元々の営業時間が時短要請の時間より前だった
調査希望曜日 【必須】 ※複数選択可
希望時間帯 【必須】 ※複数選択可
申請にあたっての確認事項(別紙1) 【必須】

チェックシート(別紙2) 【必須】

営業許可証または届け出の標識の写し 【必須】

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。