いしかわ新型コロナ対策認証制度

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本申請書に記載又は入力いただいた個人情報を、県が「いしかわ新型コロナ対策認証制度」の運営に必要な範囲でのみ利用することに同意します。
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申請者情報

申請者区分 【必須】

• 法人
• 個人

法人名 ※法人の方のみ

代表者（ふりがな） 【必須】 個人の方は申請者（ふりがな）

代表者（氏名） 【必須】 個人の方は申請者（氏名）

代表者役職 ※法人の方のみ

代表者生年月日　元号 【必須】 個人の方は申請者生年月日

----- 選択してください ----- T S H

代表者生年月日　年月日 【必須】

• 年
• 月
• 日

主たる事務所の所在地　郵便番号 【必須】 ※個人の方は住所を入力ください。

• -

主たる事務所の所在地 【必須】 ※ビル・マンション名、部屋番号も含め正確にご入力ください。

担当者の氏名 【必須】 ※現地調査の日程等についてご連絡します。

担当者の役職 【必須】

担当者の連絡先（電話番号）※携帯電話番号推奨 【必須】

• -
• -

メールアドレス 【必須】

（確認用）

※下記の項目（店舗/施設に関する情報）はウェブサイト掲載事項となります。

◆店舗/施設の名称（店舗名・屋号等） 【必須】

店舗/施設の所在地　郵便番号 【必須】

• -

◆店舗/施設の所在地 【必須】 ※ビル・マンション名、部屋番号も含め正確にご入力ください。

◆店舗/施設の電話番号 【必須】

• -
• -

◆店舗HP等のURL（任意）

◆感染対策責任者（氏名） 【必須】

※従業員（役員以外）の場合は、いしかわ新型コロナ対策認証制度HP及び認定書への掲載について、本人の同意を得てください。

◆感染対策責任者（役職） 【必須】

◆営業の種類 【必須】 ※該当する項目を選択ください。

----- 選択してください ----- 飲食店営業 喫茶店営業 旅館・ホテル営業 簡易宿所営業 民泊

◆【飲食業のみ】業態 ※該当する項目を選択ください。

----- 選択してください ----- 居酒屋・和食 寿司・回転寿司 洋食 中華 ラーメン エスニック・韓国料理 焼肉 ファミリーレストラン ファストフード カフェ・スイーツ その他

※上記の項目（店舗/施設に関する情報）はウェブサイト掲載事項となります。

調査希望曜日 【必須】 ※複数選択可

• 月
• 火
• 水
• 木
• 金
• 土
• 日
• いずれも可

希望時間帯 【必須】 ※複数選択可

• 10:00〜12:00
• 14:00〜17:00
• 17:00〜20:00
• いずれも可

申請にあたっての確認事項（別紙１） 【必須】

チェックシート（別紙２） 【必須】

営業許可証または届け出の標識の写し 【必須】

ワクチン・検査パッケージ制度 【必須】

• 登録する
• 登録しない

制度概要についてこちらをご確認ください。