石川県物価高騰対策支援金申請書（公衆浴場分）

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• 同意します

入力いただく申請者様の個人情報は、申請者様との連絡及び当該支援金支払い手続きのために利用させていただきます。プライバシーポリシー全文はこちらからご確認ください。

申請者情報

法人名

無い場合は入力不要です。

施設（公衆浴場）名 [必須]

役職・代表者名 [必須]

入力例：代表取締役　金沢一郎
※個人事業主の場合は開設者氏名をご記入ください

施設（公衆浴場）所在地　郵便番号 [必須]

• -

施設（公衆浴場）所在地 [必須]

※番地や建物名なども正確に入力してください。

担当者（所属・役職・氏名） [必須]

入力例：管理部　課長　金沢二郎

施設（公衆浴場）電話番号 [必須]

• -
• -

※半角数字で入力してください。

メールアドレス [必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスを入力してください。
※申請受付係@mail.jtb.com からのメールを受け取れるように設定してください。

申請コード [必須]

※半角で入力してください。
※事前発送しました事業案内に掲載されている申請コードを入力してください。
※申請コードは各施設ごとに異なります。

振込口座情報
必ず申請者名義の口座を指定してください。（法人でも可）

振込先金融機関名 [必須]

※スペース等を入力しないでください。

金融機関種別 [必須]

• 銀行
• 金庫
• 組合
• 農協
• 漁協

金融機関コード（4桁） [必須]

※4桁で入力してください。（例：0001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は 9900 と入力してください。

本店・支店名 [必須]

本店・支店情報 [必須]

• 本店
• 支店
• 出張所
• 本所
• 支所

支店コード（3桁） [必須]

※3桁入力で入力してください。（例：001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は「店番」を入力してください。

口座種別 [必須]

• 普通
• 当座

口座番号 [必須]

※7桁で入力してください。（例：0000001）
※半角数字のみ。

口座名義人（カナ） [必須]

※半角カナで入力してください。
※口座登録通帳記載通りに入力をお願いします。
　例：（株）金沢　→　カ）カナザワ　等

ファイルの種類はPDF、Word、Excel、JPG、ZIPで登録をお願いします。

各必要書類の添付に際しては、2枚以上のアップロードをする際にはZIPフォルダで1つにした後に添付してください。
※2件を続けて同じ部分にアップロードしてしまうと、1件目のデータが上書き消去されますのでご注意ください。
※画像は出来る限り軽くしていだたき添付をお願いします。

振込先の通帳の写し [必須] 金融機関名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義人（フリガナ）が読み取れるもの（通帳の表紙裏側の部分など）をアップロードしてください。

支援金区分・支給要件・支給額

支給要件の確認 [必須]

• 支給要件を確認しました

・本施設は、令和7年3月31日時点において、石川県内に所在し、申請日時点において稼働し、事業継続予定である施設です。
・本施設は公立ではありません。

申請額（支援金額） [必須]

円
※半角数字のみ。
　入力例：60000

誓約 [必須]

• 誓約事項を確認しました

（１）支給対象施設の要件を満たしています。
（２）支給のために提出した書類に虚偽はありません。
（３）支援金の申請は、１施設につき１回限りとします。
（４）石川県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。また、暴力団員が役員ではなく、暴力団と密接な関係を有しておらず、かつ将来にわたっても該当しません。
（５）県税の滞納はありません。
（６）虚偽が判明した場合は、支援金の返還に応じるとともに、支援金と同額の違約金の支払いに応じます。
（７）個人情報の取扱いに関して、支援金の給付手続きに必要な範囲で事務局と共有することに同意します。