【高圧電力】石川県電気・ガス価格高騰対策緊急支援金給付申請書

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• 同意します

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申請者情報

過去事業の受給有無の確認

• 第１回受給済
• 第２回受給済

第１回（2023年9月分までを支援対象）、第２回（2024年5月分までを支援対象）を受給済の方はチェックをお願い致します。

申請区分 [必須]

• 法人（中小企業）
• 個人事業主

法人所在地（又は申請者住所）郵便番号 [必須]

• -

法人所在地（又は申請者住所） [必須]

※番地や建物名なども正確に入力してください。

法人名（又は屋号）カナ [必須]

法人名（又は屋号） [必須]

代表者名又は個人事業主名（カナ） [必須]

代表者名又は個人事業主名 [必須]

連絡先（申請内容について確認できる担当者）

氏名 [必須]

電話番号 [必須]

• -
• -

※半角数字で入力してください。

メールアドレス [必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスを入力してください。
※申請受付係@mail.jtb.com からのメールを受け取れるように設定してください。

法人情報

資本金

千円
※個人事業主は空欄
※入力例：1億円の場合、100000(単位:千円)
※半角数字のみ。「,」は入力できません。

従業員数 [必須]

名
※半角数字のみ。「,」は入力できません。

法人番号

※個人事業主は空欄
※半角数字のみ。13桁の法人番号を入力してください。
　確認はこちらから

業種

大分類 [必須]

----- 選択してください ----- A農業・林業 B漁業 C鉱業・採石業・砂利採取業 D建設業 E製造業 F電気・ガス・熱供給・水道業 G情報通信業 H運輸業・郵便業 I卸売業・小売業 J金融業・保険業 K不動産業・物品賃貸業 L学術研究・専門・技術サービス業 M宿泊業・飲食サービス業 N生活関連サービス業・娯楽業 O教育・学習支援業 P医療・福祉 Q複合サービス事業 Rサービス業※他に分類されないもの
該当するものを選択してください。

中分類

----- 選択してください ----- ----- 選択不要 ----- 01　農業 02　林業 03　漁業(水産養殖業を除く） 04　水産養殖業 05　鉱業，採石業，砂利採取業 06　総合工事業 07　職別工事業（設備工事業を除く） 08　設備工事業 09　食料品製造業 10　飲料・たばこ・飼料製造業 11　繊維工業 12　木材・木製品製造業（家具を除く） 13　家具・装備品製造業 14　パルプ・紙・紙加工品製造業 15　印刷・同関連業 16　化学工業 17　石油製品・石炭製品製造業 18　プラスチック製品製造業（別掲を除く） 19　ゴム製品製造業 20　なめし革・同製品・毛皮製造業 21　窯業・土石製品製造業 22　鉄鋼業 23　非鉄金属製造業　 24　金属製品製造業 25　はん用機械器具製造業 26　生産用機械器具製造業 27　業務用機械器具製造業 28　電子部品・デバイス・電子回路製造業 29　電気機械器具製造業 30　情報通信機械器具製造業 31　輸送用機械器具製造業 32　その他の製造業 33　電気業 34　ガス業 35　熱供給業 36　水道業 42　鉄道業 43　道路旅客運送業 44　道路貨物運送業 45　水運業 46　航空運輸業 47　倉庫業 48　その他 50　各種商品卸売業 51　繊維・衣服等卸売業 52　飲食料品卸売業 53　建築材料，鉱物・金属材料等卸売業 54　機械器具卸売業 55　その他の卸売業 56　各種商品小売業 57　織物・衣服・身の回り品小売業 58　飲食料品小売業 59　機械器具小売業 60　その他の小売業 61　無店舗小売業 62　銀行業 63　その他 68　不動産取引業 69　不動産賃貸業・管理業 70　物品賃貸業 73　広告業 74　その他 75　宿泊業 76　飲食店 77　持ち帰り・配達飲食サービス業 78　洗濯・理容・美容・浴場業 79　その他の生活関連サービス業 80　娯楽業 83　医療業 84　保健衛生 85　社会保険・社会福祉・介護事業 88　廃棄物処理業 89　自動車整備業 90　機械等修理業（別掲を除く） 91　職業紹介・労働者派遣業 92　その他の事業サービス業
該当するものを選択してください。

申請額

売上に対する電気代の割合 [必須]

• A（7%以上）
• B（3.5%以上7%未満）

申請額（給付額合計） [必須]

円
給付額算定書（様式1）の〔給付額合計〕欄の金額を入力してください。
※半角数字のみ。「,」は入力できません。
※入力例：500,000円の場合、「500000」と入力してください。

振込口座情報

振込先金融機関名 [必須]

※スペース等を入力しないでください。

金融機関種別 [必須]

• 銀行
• 金庫
• 組合
• 農協
• 漁協

金融機関コード（4桁） [必須]

※4桁で入力してください。（例：0001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は 9900 と入力してください。

本店・支店名 [必須]

本店・支店情報 [必須]

• 本店
• 支店
• 出張所
• 本所
• 支所

支店コード（3桁） [必須]

※3桁入力で入力してください。（例：001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は「店番」を入力してください。

口座種別 [必須]

• 普通
• 当座

口座番号 [必須]

※7桁で入力してください。（例：0000001）
※半角数字のみ。

口座名義人（カナ） [必須]

※半角カナで入力してください。
※口座登録通帳記載通りに入力をお願いします。
　例：（株）金沢　→　カ）カナザワ　等

口座名義人 [必須]

※口座登録通帳記載通りに入力をお願いします。

ファイルの種類はPDF、Word、Excel、JPG、ZIPで登録をお願いします。

各必要書類の添付に際しては、2枚以上のアップロードをする際にはZIPフォルダで1つにした後に添付してください。
※2件を続けて同じ部分にアップロードしてしまうと、1件目のデータが上書き消去されますのでご注意ください。
※画像は出来る限り軽くしていだたき添付をお願いします。

下記、●印の付いた添付書類は、第1回または第2回受給済の方は内容に変更がない場合は省略可能です。

給付額算定書（様式1） [必須]

誓約書（様式2） [必須]

捺印やWord入力ではなく、必ず自署の上、PDF等で提出してください。

●役員等名簿（様式3）

Excelで提出してください。

●【法人】履歴事項全部証明書、【個人事業主】本人確認書類の写し

【法人】履歴事項全部証明書
【個人事業主】本人確認書類の写し（代表者の運転免許証、個人番号カード等）
※法人・個人事業主でそれぞれ添付書類が異なりますのでご注意ください。

●振込先口座の通帳の写し

支店名、口座番号等が記載されたページ。

●確定申告書の写し

【法人】直近の事業年度分の法人税確定申告書別表1の写し。
【個人事業主】直近の所得税確定申告書第1表の写し。
※法人・個人事業主でそれぞれ添付書類が異なりますのでご注意ください。

対象期間内の電力使用量を示す書類（請求明細等） [必須]

【給付額の根拠書類】

●申請時点での直近決算書（売上高の根拠書類）

【対象要件の根拠書類】

●売上高に対する電気代を示す書類

【対象要件の根拠書類】
※令和4年1月から令和7年3月の間における連続する任意12か月間の電気料金を示す書類（電気料金の根拠書類）

書類の写し又は理由書(様式4)又は誓約書(様式5)

＜第2回受給済だがISO/省エネ診断等の種類が未提出の方＞
いしかわ事業者版環境ISO／いしかわ工場・施設版環境ISOの登録証の写し、もしくは、本支援金申請時から過去3年以内に省エネ診断を受けたことがわかる書類の写し、もしくは「高圧電力契約の支援金申請要件に係る理由書 」(様式4)
※既に第1回または第2回で提出済の方は本項目の添付は省略可能です。

＜今回初めて申請される方＞
いしかわ事業者版環境ISO／いしかわ工場・施設版環境ISOの登録証の写し、もしくは、本支援金申請時から過去3年以内に省エネ診断を受けたことがわかる書類の写し、もしくは「高圧電力契約の支援金申請要件に係る誓約書 」(様式5)