第２回石川県物価高騰対策支援金申請書（障害分）

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• 同意します

入力いただく申請者様の個人情報は、申請者様との連絡及び当該支援金支払い手続きのために利用させていただきます。プライバシーポリシー全文はこちらからご確認ください。

申請者情報

第１回支援金受給有無

• 受給有

第１回支援金を受給した方はチェックをお願いします。

施設種別 [必須]

----- 選択してください ----- 入所系 通所系 訪問・相談系
該当するものを選択してください。

●サービス種別

----- 選択してください ----- 障害者支援施設 福祉型障害児入所施設 医療型障害児入所施設 共同生活援助 短期入所事業所（空所利用型は除く） 自立訓練(機能訓練)事業所 自立訓練(生活訓練)事業所 就労移行支援事業所 就労継続支援A型事業所 就労継続支援B型事業所 就労定着支援事業所 療養介護事業所 生活介護事業所 児童発達支援事業所 医療型児童発達支援事業所 放課後等デイサービス事業所 居宅訪問型児童発達支援事業所 保育所等訪問支援事業所 居宅介護事業所 重度訪問介護事業所 同行援護事業所 行動援護事業所 重度障害者等包括支援事業所 自立生活援助事業所 地域移行支援事業所 地域定着支援事業所 計画相談支援事業所 障害児相談支援事業所
該当するものを選択してください。

●法人名

原則１事業所ずつの申請ですが、複数事業所の申請を法人でまとめて申請を希望される場合は事務局までお問い合わせください。

事業所名 [必須]

●事業所番号

※半角数字のみ。

●役職・代表者名

入力例：理事長　金沢一郎

●施設所在地　郵便番号

• -

●施設所在地

※番地や建物名なども正確に入力してください。

●担当者（所属・役職・氏名）

入力例：管理部　課長　金沢二郎

施設　電話番号 [必須]

• -
• -

※半角数字で入力してください。

メールアドレス [必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスを入力してください。
※申請受付係@mail.jtb.com からのメールを受け取れるように設定してください。

申請コード [必須]

※半角で入力してください。
※事前発送しました事業案内に掲載されている申請コードを入力してください。
※申請コードは各施設ごとに異なります。

振込口座情報
必ず申請者名義の口座を指定してください。（法人でも可）

●振込先金融機関名

※スペース等を入力しないでください。

●金融機関種別

• 銀行
• 金庫
• 組合
• 農協
• 漁協

●金融機関コード（4桁）

※4桁で入力してください。（例：0001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は 9900 と入力してください。

●本店・支店名

●本店・支店情報

• 本店
• 支店
• 出張所
• 本所
• 支所

●支店コード（3桁）

※3桁入力で入力してください。（例：001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は「店番」を入力してください。

●口座種別

• 普通
• 当座

●口座番号

※7桁で入力してください。（例：0000001）
※半角数字のみ。

●口座名義人（カナ）

※半角カナで入力してください。
※口座登録通帳記載通りに入力をお願いします。
　例：（株）金沢　→　カ）カナザワ　等

ファイルの種類はPDF、Word、Excel、JPG、ZIPで登録をお願いします。

各必要書類の添付に際しては、2枚以上のアップロードをする際にはZIPフォルダで1つにした後に添付してください。
※2件を続けて同じ部分にアップロードしてしまうと、1件目のデータが上書き消去されますのでご注意ください。
※画像は出来る限り軽くしていだたき添付をお願いします。

●振込先の通帳の写し 金融機関名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義人（フリガナ）が読み取れるもの（通帳の表紙裏側の部分など）をアップロードしてください。

支援金区分・支給要件・支給額

※１　支援金の支給の対象となる事業所等は、事業実施年度に報酬の請求があるものに限る。
※２　入所系に併設された短期入所事業所（空床利用型は除く）は、定員に含めて算定できる。
※３　同一の事業所番号や所在地で複数の事業を行っている場合、入所系、通所系、訪問・相談系の各区分において支給額を算定できるが、通所系、訪問・相談系の区分内において複数の事業を行っている場合は、重複して支給額の算定はできない。（ただし、「従たる事業所」は除く）
※４　別途定める「石川県物価高騰対策支援金支給要綱（医療分）」及び「石川県物価高騰対策支援金支給要綱（介護分）」の支給対象となっている医療機関、福祉施設等に併設している事業所等は、「医療分」又は「介護分」のみで申請すること。

支給要件の確認 [必須]

• 支給要件を確認しました

上記の事業所等は、令和7年7月1日時点において石川県内に所在し、申請日時点において稼働し、かつ事業継続予定の事業所等である。また、公立の事業所等は含まれない。

（入所系の場合）定員数

名
※半角数字のみ。

申請額（支援金額） [必須]

円
※半角数字のみ。
※入力例：100000

●医療機関・介護施設等との併設有無

----- 選択してください ----- 有 なし
該当するものを選択してください。

誓約 [必須]

• 誓約事項を確認しました

（１）支給の対象となる事業所等の要件を満たしています。
（２）支給のために提出した書類に虚偽はありません。
（３）支援金の申請は、１事業所等につき１回限りとします。
（４）石川県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。また、暴力団員が役員ではなく、暴力団と密接な関係を有しておらず、かつ将来にわたっても該当しません。
（５）県税の滞納はありません。
（６）虚偽が判明した場合は、支援金の返還に応じるとともに、支援金と同額の違約金の支払いに応じます。
（７）個人情報の取扱いに関して、支援金の支給手続きに必要な範囲で事務局と共有することに同意します。