石川県医療施設等生産性向上・職場環境整備等支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

※申請者本人がご入力ください。
※申請は１施設につき１回限りです。
※こちらの画面の「確認用ページへ」をクリック後、確認画面へ移行します。次の画面で送信を押していただくと申請は完了いたします。

個人情報の取扱いについて [必須]
入力いただく申請者様の個人情報は、申請者様との連絡及び当該支援金支払い手続きのために利用させていただきます。
プライバシーポリシー全文はこちらからご確認ください。

申請者情報

申請区分 [必須]
該当するものを選択してください。
申請者（開設者） [必須]

申請者（開設者）住所　郵便番号 [必須]
  • -
申請者（開設者）住所 [必須]

※番地や建物名なども正確に入力してください。
役職・代表者名 [必須]

入力例：理事長　金沢一郎
医療施設等名 [必須]

医療施設等住所　郵便番号 [必須]
  • -
医療施設等住所 [必須]

※番地や建物名なども正確に入力してください。
担当者（所属・役職・氏名） [必須]

入力例：管理部　課長　金沢二郎
施設（医療機関等）電話番号 [必須]
  • -
  • -
※半角数字で入力してください。
メールアドレス [必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスを入力してください。
※申請受付係@mail.jtb.com からのメールを受け取れるように設定してください。
申請コード [必須]

※半角で入力してください。
※事前発送しました事業案内に掲載されている申請コードを入力してください。
※申請コードは各施設ごとに異なります。

支給要件・支給額

対象施設の要件確認 [必須]
令和７年３月31日時点において、下記設問に掲げる診療報酬のいずれかを届け出ている。
診療報酬の届出状況 [必須]
該当するものを選択してください（複数選択可）
※O102 入院ベースアップ評価料（医科）、P102 入院ベースアップ評価料（歯科）の２項目は【病院・有床診療所（４床以下の有床診療所は除く）】の方のみ選択可能。
(1)タブレット端末、離床センサー、インカム、ＷＥＢ会議設備、床ふきロボット、監視カメラ等の業務効率化に資する設備の導入
円
※半角数字のみ。
※入力例：180000
(2)医師事務作業補助者、看護補助者等の職員の新たな配置によるタスクシフト／シェアに要する申請額（円）
円
※半角数字のみ。
※入力例：180000
(3)処遇改善を目的とした、既に雇用している職員の賃金改善に要する申請額（円）
円
※半角数字のみ。
※入力例：180000
(1)＋(2)＋(3)　要する申請額（円）※自動計算
円
（病院・有床診療所の場合）許可病床数　※申請上限額の算出のため [必須]
床
※半角数字のみ。
申請額（円）　※(1)＋(2)＋(3)の合算額と申請上限額の低い方が今回の申請額になります（自動計算）
円
※申請上限額は【病院・有床診療所（４床以下の有床診療所は除く）】は40,000円×病床数、【無床診療所・訪問看護ステーション（４床以下の有床診療所を含む）】は180,000円です。
誓約 [必須]
（１）交付対象施設の要件を満たしていること
（２）交付のために提出した書類に虚偽がないこと
（３）補助金の申請は、１施設につき１回限りとすること
（４）この補助金と補助対象が重複する他の補助金等の交付を受けないこと
（５）石川県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないこと。また、暴力団員が役員ではなく、暴力団と密接な関係を有しておらずかつ将来にわたっても該当しないこと
（６）県税の滞納がないこと
（７）虚偽が判明した場合は、補助金の返還に応じること
（８）個人情報の取扱いに関して、補助金の交付手続きに必要な範囲で事務局と共有することに同意すること
（９）申請額には、消費税及び地方消費税に相当する金額は含まれていないこと
（10）申請額に対して、重複する他の補助金等の交付を受けていないこと

私は、石川県医療施設等生産性向上・職場環境整備等支援事業補助金を申請するにあたり、上記の内容について、誓約します。なお、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

振込口座情報
必ず申請者名義の口座を指定してください。（医療機関等を設置する法人でも可）

振込先金融機関名 [必須]

※スペース等を入力しないでください。
金融機関種別 [必須]
金融機関コード（4桁） [必須]

※4桁で入力してください。（例：0001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は 9900 と入力してください。
本店・支店名 [必須]

本店・支店情報 [必須]
支店コード（3桁） [必須]

※3桁入力で入力してください。（例：001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は「店番」を入力してください。
口座種別 [必須]
口座番号 [必須]

※7桁で入力してください。（例：0000001）
※半角数字のみ。
口座名義人（カナ） [必須]

※半角カナで入力してください。
※口座登録通帳記載通りに入力をお願いします。
　例：（株）金沢　→　カ）カナザワ　等

ファイルの種類はPDF、Word、Excel、JPG、ZIPで登録をお願いします。

各必要書類の添付に際しては、2枚以上のアップロードをする際にはZIPフォルダで1つにした後に添付してください。
※2件を続けて同じ部分にアップロードしてしまうと、1件目のデータが上書き消去されますのでご注意ください。
※画像は出来る限り軽くしていだたき添付をお願いします。

振込先の通帳の写し [必須]

金融機関名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義人（フリガナ）が読み取れるもの（通帳の表紙裏側の部分など）をアップロードしてください。
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。