石川県診療所等賃上げ支援事業費補助金交付申請書兼請求書

※申請者本人がご入力ください。
※申請は１施設につき１回限りです。
※こちらの画面の「確認用ページへ」をクリック後、確認画面へ移行します。次の画面で送信を押していただくと申請は完了いたします。

令和7年度中に以下のいずれかの支援金等を受給されている施設については、内容に変更がない場合に限り、「●」箇所は省略できます。
　・第1回～第3回物価高騰対策支援金
　・医療分野の生産性向上・職場環境整備等支援事業補助金

個人情報の取扱いについて [必須]
入力いただく申請者様の個人情報は、申請者様との連絡及び当該支援金支払い手続きのために利用させていただきます。
プライバシーポリシー全文はこちらからご確認ください。

申請者情報

申請区分 [必須]
該当するものを選択してください。
●管理者氏名

入力例：石川　太郎
医療機関等の名称 [必須]

入力例：●●クリニック
●保険医療機関コード

●医療施設等住所　郵便番号
  • -
●医療施設等住所　市区町村・町名

●医療施設等住所　番地・建物

※番地や建物名なども正確に入力してください。
医療機関等電話番号 [必須]
  • -
  • -
※半角数字で入力してください。
●開設者　法人名

入力例：▲▲法人（個人の場合は入力不要）
●開設者　代表者職・氏名

入力例：理事長　金沢一郎
担当者氏名 [必須]

担当者連絡先（電話番号） [必須]
  • -
  • -
担当者メールアドレス [必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスを入力してください。
※申請受付係@mail.jtb.com からのメールを受け取れるように設定してください。
申請コード [必須]

※半角で入力してください。
※事前発送しました事業案内に掲載されている申請コードを入力してください。
※申請コードは各施設ごとに異なります。

交付申請額

（有床診療所の場合）許可病床数
床
※半角数字のみ。
交付申請額（円） [必須]
円
※半角数字のみ。
※入力例：150000

振込口座情報
必ず申請者名義の口座を指定してください。（医療機関等を設置する法人でも可）

●振込先金融機関名

※スペース等を入力しないでください。
●金融機関種別
●金融機関コード（4桁）

※4桁で入力してください。（例：0001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は 9900 と入力してください。
●本店・支店名

●本店・支店情報
●支店コード（3桁）

※3桁入力で入力してください。（例：001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は「店番」を入力してください。
●口座種別
●口座番号

※7桁で入力してください。（例：0000001）
※半角数字のみ。
●口座名義人（カナ）

※半角カナで入力してください。
※口座登録通帳記載通りに入力をお願いします。
　例：（株）金沢　→　カ）カナザワ　等

支給要件の確認・誓約等

対象施設の要件確認
※（１）または（２）いずれかにチェックしてください。 [必須]
診療報酬の届出状況
(1)令和8年3月1日時点において、下記設問に掲げる診療報酬のいずれかを届け出ている。 [必須]
該当するものを選択してください（複数選択可）
※薬局の方は、「【薬局】設問対象外」を選択してください。
※O102 入院ベースアップ評価料（医科）、P102 入院ベースアップ評価料（歯科）の２項目は【有床診療所】の方のみ選択可能。
職種構成
※「(2)令和8年3月1日時点において下記設問に掲げる診療報酬の対象外だが、令和8年6月1日時点で令和８年度診療報酬改定による見直し後のベースアップ評価料を届け出る」に該当する場合は入力ください。 [必須]
該当するものを選択してください（複数選択可）
※薬局の方は、「【薬局】設問対象外」を選択してください。
※「その他医療に従事しない専ら事務作業を行う職員」とは「その他医療に従事しない専ら事務作業（医師事務作業補助者、看護補助者等が医療を専門とする職員の補助として行う事務作業を除く）を行う職員」をいう。
誓約 [必須]
・本申請書の記載内容に虚偽がないこと及び記載内容を証明する書類等を適切に保管していることを誓約します。
・健康保険法上の保険医療機関コードが発行されており、令和７年４月１日から本事業の申請時点までに診療報酬請求の実績を有します。
・各事業に定めのある交付要件を満たしていることを誓約します。
・石川県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないこと。また、暴力団員が役員ではなく、暴力団と密接な関係を有しておらず、かつ将来にわたっても該当しないこと
・県税の滞納がないこと
・本補助金等に関する報告や調査について、厚生労働省又は都道府県から求められた場合には、これに応じます。
・本補助金等の交付後、各事業に定めのある返還事由に該当した場合は各事業に係る補助金の全額を返還します。
・(A)本事業の給付額を活用してベースアップを実施し、令和８年６月１日から当該ベースアップの水準を維持又は拡大する。
・(B)賃金表等や給与規程等の変更に時間を要するため、本事業の給付額を活用して一時金又は特別手当を支給し、令和８年６月１日から支給した対象職員のベースアップを実施する。
・(C)令和７年度の対象職員のベースアップが令和７年３月31日時点の賃金水準と比較して2.0％を上回って実施しており、令和７年12月から令和８年５月までの間の当該2.0％を上回る部分に充てる。
※上記(A)、(B)、(C)の重複可。
・本事業の給付額は(A)～(C)のために支出する。
・本事業により賃金改善を行う時点から令和８年５月までの間、賃金項目（業績等に応じて変動するものを除く。）の水準を低下させていない。
・著しく偏った配分は行っていない。
・労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていない。
・労働保険料の納付が適正に行われている。

ファイルの種類はPDF、Word、Excel、JPG、ZIPで登録をお願いします。

各必要書類の添付に際しては、2枚以上のアップロードをする際にはZIPフォルダで1つにした後に添付してください。
※2件を続けて同じ部分にアップロードしてしまうと、1件目のデータが上書き消去されますのでご注意ください。
※画像は出来る限り軽くしていだたき添付をお願いします。

●振込先の通帳の写し

金融機関名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義人（フリガナ）が読み取れるもの（通帳の表紙裏側の部分など）をアップロードしてください。
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。