石川県診療所等物価支援事業費補助金交付申請書兼実績報告書

個人情報の取扱いについて [必須]

• 同意します

入力いただく申請者様の個人情報は、申請者様との連絡及び当該支援金支払い手続きのために利用させていただきます。
プライバシーポリシー全文はこちらからご確認ください。

申請者情報

申請区分 [必須]

• 有床診療所
• 無床診療所
• 薬局

該当するものを選択してください。

●管理者氏名

入力例：石川　太郎

医療機関等の名称 [必須]

入力例：●●クリニック

●保険医療機関コード

●医療施設等住所　郵便番号

• -

●医療施設等住所　市区町村・町名

●医療施設等住所　番地・建物

※番地や建物名なども正確に入力してください。

医療機関等電話番号 [必須]

• -
• -

※半角数字で入力してください。

●開設者　法人名

入力例：▲▲法人（個人の場合は入力不要）

●開設者　代表者職・氏名

入力例：理事長　金沢一郎

担当者氏名 [必須]

担当者連絡先（電話番号） [必須]

• -
• -

担当者メールアドレス [必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスを入力してください。
※申請受付係@mail.jtb.com からのメールを受け取れるように設定してください。

申請コード [必須]

※半角で入力してください。
※事前発送しました事業案内に掲載されている申請コードを入力してください。
※申請コードは各施設ごとに異なります。

申請額

（有床診療所の場合）許可病床数

床
※半角数字のみ。

申請額（円） [必須]

円
※半角数字のみ。
※入力例：150000

振込口座情報
必ず申請者名義の口座を指定してください。（医療機関等を設置する法人でも可）

●振込先金融機関名

※スペース等を入力しないでください。

●金融機関種別

• 銀行
• 金庫
• 組合
• 農協
• 漁協

●金融機関コード（4桁）

※4桁で入力してください。（例：0001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は 9900 と入力してください。

●本店・支店名

●本店・支店情報

• 本店
• 支店
• 出張所
• 本所
• 支所

●支店コード（3桁）

※3桁入力で入力してください。（例：001）
※半角数字のみ。
※ゆうちょ銀行の場合は「店番」を入力してください。

●口座種別

• 普通
• 当座

●口座番号

※7桁で入力してください。（例：0000001）
※半角数字のみ。

●口座名義人（カナ）

※半角カナで入力してください。
※口座登録通帳記載通りに入力をお願いします。
　例：（株）金沢　→　カ）カナザワ　等

支給申請に関する誓約事項

誓約 [必須]

• 誓約事項を確認しました

（１）本申請書の記載内容に虚偽がないこと及び記載内容を証明する書類等を適切に保管していることを誓約します。
（２）健康保険法上の保険医療機関コードが発行されており、令和７年４月１日から本事業の申請時点までに診療報酬請求の実績を有します。
（３）各事業に定めのある交付要件を満たしていることを誓約します。
（４）石川県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないこと。また、暴力団員が役員ではなく、暴力団と密接な関係を有しておらず、かつ将来にわたっても該当しないこと
（５）県税の滞納がないこと
（６）本給付金等に関する報告や調査について、厚生労働省又は都道府県から求められた場合には、これに応じます。
（７）本給付金等の給付後、各事業に定めのある返還事由に該当した場合は各事業に係る給付金の全額を返還します。

ファイルの種類はPDF、Word、Excel、JPG、ZIPで登録をお願いします。

各必要書類の添付に際しては、2枚以上のアップロードをする際にはZIPフォルダで1つにした後に添付してください。
※2件を続けて同じ部分にアップロードしてしまうと、1件目のデータが上書き消去されますのでご注意ください。
※画像は出来る限り軽くしていだたき添付をお願いします。

●振込先の通帳の写し

金融機関名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義人（フリガナ）が読み取れるもの（通帳の表紙裏側の部分など）をアップロードしてください。