全国旅行支援「ながさきで心呼吸の旅キャンペーン」 加盟店登録申請フォーム

※1申請につき、1店舗の申請となります。
※設問毎に指定がない場合は、半角・全角のどちらでも入力可能です。
※入力開始後は30分以内に送信をお願いします。(30分を経過すると自動でシャットアウトします)
※万一、誤送信した場合は、ながさきで心呼吸の旅キャンペーン事務局 コールセンター(095-818-3500)まで、ご連絡ください。
※誤って間違った資料を添付した場合は、もう一度「ファイルを選択」をクリックして、再添付してください

本キャンペーンにおける、加盟店登録同意書に同意してください。 [必須]
下記のPDFをダウンロード頂き、内容をご確認ください。
内容に同意頂ける場合、同意チェックを入れてお申込みください。
PDF(加盟店登録同意書)はこちら
個人情報の取り扱い [必須]
入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡及び本事業に係る行政サービスの提供のために利用させていただきます。
また、申請いただいた手続きに必要な範囲内で、業務委託会社に対しお客様の個人情報を提供いたします。
下記のPDFをダウンロード頂き、内容をご確認ください。
内容に同意頂ける場合、同意チェックを入れてお申込みください。
個人情報保護方針全文はこちら

【申請者情報】

事業者名(法人名) ※個人事業主の場合は記載不要です。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)有限会社○○産業
代表者役職名 ※法人の場合のみ

例)代表取締役社長
代表者氏名 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)長崎太郎
申請者住所:郵便番号 [必須]
  • -
※個人事業者は、現住所を記載して下さい。
※半角数字にて入力

申請者住所:都道府県 [必須]

例)長崎県
申請者住所:市町村 [必須]

例)長崎市
申請者住所:町域、番地 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)桜町4丁目1番地
申請者住所:建物名(○○○ビル△△△号室) ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)長崎商工会館2階
TEL [必須]
  • -
  • -
※日中連絡が取れる番号をお願いします。
メールアドレス [必須]

(確認用)

※出来るだけパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※ながさきで心呼吸の旅キャンペーン事務局(shinkokyu-c@42.tripwari.jp)からのメールを受け取れるように設定してください。

担当者氏名 [必須]

例)長崎次郎
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

【加盟店情報】
※加盟店一覧に掲載しますので、間違えがないように記載してください。

店舗名 [必須]

例)レストラン長崎
※加盟店一覧に掲載しますので、間違えがないように記載してください。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

店舗名カナ [必須]

例)レストランナガサキ
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

店舗業種 [必須]

※該当する主な業種を選択してください。
店舗住所:郵便番号 [必須]
  • -
※半角数字にて入力
店舗住所:都道府県 [必須]

例)長崎県
店舗住所:市町村 [必須]

例)長崎市
店舗住所:町域、番地 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)桜町4丁目1番地
店舗住所:建物名(○○○ビル△△△号室) ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)長崎商工会館2階
店舗TEL [必須]
  • -
  • -
担当者 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)長崎花子
添付資料(1):営業許可書等 [必須]

※事業を行っていることを公的に証明できる書類(例:営業許可書、開業届、法人番号指定通知書、法人納税証明書等)
※資料の内容が分かるように、鮮明なものを添付してください。

team NAGASAKI SAFETY認定決定通知書 [必須] ※食事を提供する施設のみ必須で提出してください。

【振込先情報】

金融機関コード [必須]

※半角数字
※金融機関コードはこちら
(参考)十八親和銀行は0181ゆうちょ銀行は9900)

金融機関名 [必須]

※選択肢にない場合は、「その他」を選択し、下記に入力してください。
金融機関その他

※上記で選択肢にない場合のみ、文字入力して下さい。
金融機関支店コード [必須] (ゆうちょ銀行の場合は店番)

※半角数字
※2020年2月17日付で、旧十八銀行の一部の支店コードが変更となっております。旧十八銀行の通帳をお持ちの方は必ずこちらをご確認下さい。
金融機関支店名 [必須] (ゆうちょ銀行の場合は店名)

口座種別(普通・当座) [必須]
口座番号(数字7桁) [必須] ※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入れてください

※半角数字
口座名義 [必須] ※通帳の表紙を開いたページに記載の通りに入力してください

口座名義(カナ) [必須] ※通帳記載の通りに入力してください

添付資料(2) 振込先通帳 [必須] ※表紙を開いた見開き1・2ページを添付してください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。