ながさきコロナ対策飲食店認証制度【認証申請】

下記のとおり申請します。必要事項をご入力の上、送信ボタンを押して下さい。

個人情報の取り扱い 【必須】
本申請書に記載又は入力いただいた個人情報を、ながさきコロナ対策飲食店認証実行委員会が「ながさきコロナ対策飲食店認証制度」の運営に必要な範囲でのみ利用することに同意します。長崎県の個人情報保護方針を確認しました。 全文はこちら
誓約事項同意 【必須】
私は、ながさきコロナ対策飲食店認証制度に係る認証申請をするにあたり、次の事項について誓約・同意します。
なお、ながさきコロナ対策飲食店認証実行委員会が必要と認める場合には、下記1から3について長崎県警察本部に照会されることについて 承諾します。

1. 自己及び本事業実施主体の構成員等は、次の(1)から(3)のいずれにも該当しません。また、(1)から(3)のいずれへの関与もありません。
 (1) 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下、同じ。)
 (2) 暴力団員(同法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下、同じ。)
 (3) 暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者、その他知事が認めるもの。

2. 認証事業又は補助事業を行うにあたり、上記(1)から(3)に掲げる者(以下、「暴力団等」という。)と契約を締結しません。

3. 暴力団等から不当な要求行為を受けた場合は、速やかに実行委員会に報告するとともに、警察に通報します。

4. 今後県及び市町等が実施する新型コロナ感染防止対策について、協力します。

5. 実行委員会委員長が認証した「team NAGASAKI SAFETY認証施設」として、県市町等のホームページ等で公表、広報されることに同意します。

6. 委員長は、申請施設が認証を受けられなかったこと、認証施設が認証を取り消されたこと、若しくはその効力を停止されたこと、又は認証施設において感染症が発生したことによって生じる損失又は損害については、その補償又は賠償に係る一切の責任を負わないことを了承します。

※長崎県暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等ではない旨の誓約をお願いしています。

申請の確認 【必須】
本認証制度を申請するために、下記のすべての事項について確認しました。

1.長崎県内の飲食店(テイクアウト・デリバリー型を除く)である。
「ながさきコロナ対策飲食店の認証の基準」に沿って感染防止に取り組んでいる。(取り組む予定である。)

2.「ながさきコロナ対策飲食店認証制度認証店」として、公表されることに同意する。

3.事業を営むに当たって、関連する法令及び条例等を遵守している。
  今後、国又は地方公共団体から、営業時間の短縮等の要請があった場合は、それに従う。
暴力団員等又は暴力団密接関係者ではない。

申請者区分 【必須】
法人名 【必須】 個人事業主の場合は屋号を入力して下さい。

食品衛生法の規定による許可証の番号 【必須】

代表者(フリガナ) 【必須】 個人の方は申請者(フリガナ)

代表者(氏名) 【必須】 個人の方は申請者(氏名)

代表者役職 【必須】

申請者住所(郵便番号) 【必須】
  • -
申請者住所 【必須】 ※番地、ビル・マンション名、部屋番号も含め正確にご入力ください。

担当者の氏名 【必須】

担当者の役職 【必須】

担当者の連絡先(電話番号) 【必須】
  • -
  • -
メールアドレス 【必須】

(確認用)

店舗の名称(店舗名・屋号等) 【必須】

店舗の所在地(郵便番号) 【必須】
  • -
店舗の所在地住所 【必須】 ※番地、ビル・マンション名、部屋番号も含め正確にご入力ください。

店舗の電話番号 【必須】
  • -
  • -
店舗HP等のURL(任意) ※WEBサイトに掲載いたします

業態 【必須】 ※該当する項目を選択ください。

現地確認希望曜日 【必須】
希望時間帯(任意)
希望時間帯(任意)

希望時間帯(任意)
時の間
原則として土日祝を除く午前10時から午後8時の間でのご対応を検討いただければ幸いです。
【添付】食品衛生法の規定による許可証の写し 【必須】

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。