【同意確認】

本キャンペーンにおける、実施要項を確認してください。[必須]

• 確認しました

下記のPDFをダウンロード頂き、内容をご確認ください。
内容に同意頂ける場合、同意チェックを入れてお申込みください。
PDF（加盟店登録同意書）はこちら

個人情報の取り扱い[必須]

• はい

入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡及び本事業に係る行政サービスの提供のために利用させていただきます。
また、申請いただいた手続きに必要な範囲内で、業務委託会社に対しお客様の個人情報を提供いたします。

【申請者情報】

※申請者情報と店舗情報が同じ場合もお手数ですが両方ご入力ください。

事業者：名称[必須]

例）有限会社○○産業
個人事業主の場合は店舗名をご記入ください。

事業者：名称カナ[必須]

例）ユウゲンガイシャ○○サンギョウ
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

事業者：郵便番号[必須]

• -

※半角数字にて入力

事業者：都道府県[必須]

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

事業者：市区町村[必須]

例）長崎市

事業者：町名番地[必須]

例）○○町3丁目2番地

事業者：建物等

例）○○町ビル5階

事業者：TEL[必須]

• -
• -

※日中連絡が取れる番号をお願いします。

事業者：FAX

• -
• -

事業者：URL

事業者：担当部署

事業者：担当者名[必須]

事業者：担当者TEL

• -
• -

事業者：担当者FAX

• -
• -

事業者：担当者MAIL[必須]

※携帯会社等のキャリアメールアドレス(@docomo.ne.jp/@ezweb.ne.jp/@softbank.ne.jp)などは登録不可。
※ながさきで心呼吸の旅キャンペーン事務局（shinkokyu-c@42.tripwari.jp）からのメールを受け取れるように設定してください。
※メールアドレス宛に電子クーポンの案内が届きますので、日常的に使用できるアドレスをご登録ください。

【店舗情報】

店舗：営業日定休日まではregionPAY(ながさきPAY)上のマップに表示される内容となりますので、
間違えがないように入力ください。

店舗：名称[必須]

例）レストラン長崎

店舗：名称カナ[必須]

例）レストランナガサキ

店舗：郵便番号[必須]

• -

※半角数字にて入力

店舗：都道府県[必須]

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他
例）長崎県

店舗：市町村[必須]

例）長崎市

店舗：町名番地[必須]

例）〇〇町5丁目3番地5号

店舗：建物等

例）〇〇ビル5階

店舗：TEL[必須]

• -
• -

regionPAY(ながさきPAY)上のマップに表示されるので公開して良い番号をご入力ください。

店舗：FAX

• -
• -

店舗：URL

店舗：営業時間

店舗：営業日定休日

店舗：業種[必須]

----- 選択してください ----- 1.飲食店 2.弁当・テイクアウト専門店 3.鉄道・バス 4.海上運送 5.航空運送 6.レンタカー 7.観光施設 8.体験型アクティビティ 9.スポーツ観戦 10.劇場、観覧場、映画館、演劇場 11.タクシー 12.旅館・ホテル(宿泊施設内サービス) 13.旅館・ホテル(宿泊施設内飲食店・売店) 14.百貨店・商業施設 15.コンビニ・スーパー 16.その他運送サービス 17.宅配便・一時預かりサービス 18.スポーツ 19.小売店 20.クリーニング・コインランドリー 21.理容・美容店 22.娯楽施設 23.ガソリンスタンド 24.その他サービス 25.その他
※該当する主な業種を選択してください。

営業許可証等[必須]

※事業を行っていることを公的に証明できる書類（例：営業許可書、開業届、法人番号指定通知書、法人納税証明書等）
※資料の内容が分かるように、鮮明なものを添付してください。

team NAGASAKISAFETY 認定決定通知書

店内で飲食を提供する店舗（イートイン含む）は必須となります。
※宿泊施設内の飲食店については、宿泊客のみに飲食を提供する店舗は、宿泊施設の認定決定通知書
宿泊客以外にも飲食を提供する店舗は、飲食店の認定決定通知書が必要となります。

電子クーポン（ながさきPAY）決済方法[必須]

• 利用者読取決済（MPM）のみ対応可能
• 利用者読取決済（MPM）と店舗読取決済（CPM）両方で対応可能

・利用者読取決済（MPM）：店舗がQRコードを提示し、利用者がQRコードの読み取りを行う
・店舗読取決済（CPM）：利用者がQRコードを提示し、店舗がQRコードの読み取りを行う

※利用者の利便向上の観点から、MPM方式、CPM方式いずれも対応可能を原則としておりますが、やむを得ない場合はMPM方式のみも可能とします。

店舗：担当者部署

店舗：担当者名

店舗：担当者TEL

• -
• -

店舗：担当者FAX

• -
• -

店舗：担当者MAIL[必須]

（確認用）

※携帯会社等のキャリアメールアドレス(@docomo.ne.jp/@ezweb.ne.jp/@softbank.ne.jp)などは登録不可。
※ながさきで心呼吸の旅キャンペーン事務局（shinkokyu-c@42.tripwari.jp）からのメールを受け取れるように設定してください。
※メールアドレス宛に電子クーポンの案内が届きますので、日常的に使用できるアドレスをご登録ください。

【口座情報】

金融機関名[必須]

金融機関コード[必須]

※半角数字
※金融機関コードはこちら
（参考）十八親和銀行は0181ゆうちょ銀行は9900）

支店名[必須]（ゆうちょ銀行の場合は店番）

支店コード[必須]（ゆうちょ銀行の場合は店番）

※半角数字

口座種別[必須]

----- 選択してください ----- 普通 当座

口座番号[必須]※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入れてください

※半角数字

銀行口座名[必須]

※通帳の表紙ページに記載の通りに入力してください

銀行口座名カナ[必須]

※通帳の表紙を開いたページのカナの記載の通りに入力してください

振込先通帳[必須]

※表紙を開いた見開き１・２ページを添付してください。