「食料品・日用品」申込フォーム

秋田県の新型コロナウイルス感染症の陽性者向け「食料品・日用品」申込フォームです。

毎日９時に申込状況を確認し、申込登録を行います。
９時以降に申込された方は翌日の申込登録となりますのでご了承ください。

※登録画像で陽性証明の確認が出来なかった場合は発送や連絡は行いません。

個人情報の取り扱いについて [必須]
本事業の事務局業務は、秋田県からの委託を受け、秋田県自宅療養者サポートセンターが行います。
個人情報の収集・利用・管理について、以下に記載の「サポートセンタープライバシーポリシー」に基づき、適切に取り扱います。
ご入力いただく申請者の個人情報は、申請者との連絡及び本事業の申請手続きのために利用させていただきます。
また、手続き完了に必要な範囲内で、業務連携事業者に対し申請者の個人情報を提供いたします。

【サポートセンタープライバシーポリシー】
1.基本的考え方
個人情報の収集や管理、利用等について、秋田県個人情報保護条例に基づき適切に取り扱います。
なお、個人情報とは、住所や氏名、電話番号、E-mailアドレス等の個人に関する情報であって、特定の個人を識別できるものをいいます。

2.個人情報の収集の制限
個人情報の収集に当たっては、あらかじめ個人情報を取り扱う事務の目的を明確にし、その目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により収集します。また、本人の同意がある場合や法令又は条例の規定に基づく場合などの秋田県個人情報保護条例に定める場合を除き、個人情報は本人から収集します。

3.個人情報の適正管理
収集した個人情報については、漏えいや滅失、毀損の防止等の適切な管理のために必要な措置を講じます。
また、保有する必要がなくなった個人情報については、確実に、かつ、速やかに消去します。

4.個人情報の利用及び提供の制限
本人の同意がある場合や法令又は条例の規定に基づく場合などの秋田県個人情報保護条例に定める場合を除き、提供を受けた個人情報については、あらかじめ明示した収集目的の範囲内で利用し、他の機関には提供しません。

●本申込フォームによりお申し込みいただける方
〇新型コロナウイルス感染症「陽性」と診断された、秋田県（秋田市を除く）にお住まいの自宅療養者のうちで、食料品等の支援を希望される方。
〇秋田市にお住まいの方は申込対象外です。申込された場合はキャンセル扱いとなりますのでご了承ください。秋田市にお住まいの方は「秋田市公式サイト」をご確認ください。
〇発生届出の届出対象者や宿泊療養施設に入所する方、濃厚接触者の方、検査結果待ちの方、すでに療養解除となった方は対象になりません。

【発生届出の届出対象者とは】
以下の項目のいずれかに該当し、医師から発生届が出される方
(1)65歳以上の方
(2)入院を要する方
(3)重症化リスクがあり新型コロナ治療薬の投与が必要な方、または、重症化リスクがあり新型コロナ罹患により新たな酸素投与が必要な方
(4)妊婦

●申し込み方法について
〇下記必要項目をすべて入力してください。
〇住所は必ず「秋田県」から入力し、字名・番地・建物名等も正確な表記で入力してください。入力された住所に配送します。
　例）秋田県仙北郡美郷町土崎字上野乙1-1
〇１回の申請で陽性者6人分まで受付可能です。

●食料品等の買い出しについて
〇有症状の場合で症状軽快から24時間経過後、または、無症状の場合には、外出時や人と接する際は短時間とし、移動時は公共交通機関を使わないこと、外出時や人と接する際に必ずマスクを着用するなど自主的な感染予防行動を徹底することを前提に、食料品等の買い出しなど必要最低限の外出を行うことは差し支えありません。

●食料品・日用品について
〇療養期間中の食料品・日用品を配送しています。
〇アレルギーのある方は必ず記載してください。
〇食料品の内容は、「こちら」でご確認ください。
〇日用品の内容は、「こちら」でご確認ください。

●配送について
〇お届け前に、配送業者から置き場所等を確認するための電話があります。電話がつながらない場合は配達できませんのでご了承ください。
〇感染者の急増により配送に遅れが生じる場合もございますので、あらかじめご了承ください。

申込者要件確認 [必須]
※発生届出の対象者の詳細は、ページ上部の「本申込ホームによりお申し込みいただける方」をご確認ください。
陽性者氏名１（漢字） [必須]

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
陽性者氏名１（フリガナ） [必須]

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
メールアドレス [必須]

（確認用）

※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「akita.homecare@gmail.com」を受信できるよう指定してください。
ご住所（郵便番号） [必須]
  • -
※半角数字でご入力ください。
ご住所（都道府県） [必須]

ご住所（市区町村町域）　 [必須]

ご住所（番地） [必須]

※半角の数字およびハイフンでご入力ください。
例）1-2-3
ご住所（マンション名等）

ご連絡先電話番号 [必須]
  • -
  • -
※お届け前に、配送業者から置き場所等を確認するための電話がありますので、必ずつながる番号を入力してください。
※電話がつながらない場合は配送できませんのでご了承ください。
診断日 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦で入力してください。
※陽性者登録センターをご利用の方は、陽性者登録センターからの結果通知メールに記載の診断日を入力してください。
陽性証明画像 [必須]

【医療機関で陽性と診断された方】
・医療機関で配布された「新型コロナ療養ガイド」の写真を添付してください。

【陽性者登録センターで陽性と診断された方】
・陽性者登録センターからの結果通知メールのスクリーンショット又は写真を添付してください。

※医療機関で判明した方は、氏名・診断日・医療機関名・新型コロナウイルス罹患による受診であること等がわかるように撮影してください。
※必要項目が確認できない場合は、医療機関に確認する場合があります。
※登録できるファイルのサイズは3MB以下で、種類は画像(jpg、jpeg、gif、png)のみです。
陽性者氏名２（カタカナ）

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
陽性証明画像２

陽性者氏名３（カタカナ）

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
陽性証明画像３

陽性者氏名４（カタカナ）

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
陽性証明画像４

陽性者氏名５（カタカナ）

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
陽性証明画像５

陽性者氏名６（カタカナ）

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
陽性証明画像６

新型コロナウイルス感染症の陽性と診断された機関 [必須]
※医療機関を受診し、新型コロナウイルス感染症の陽性と診断された方は、「医療機関」を選択してください。
※自己検査や無料検査で陽性となり、「陽性者登録センター」で陽性と診断された方は、「陽性者登録センター」を選択してください。
食料品セット数 [必須]

食品アレルギーについて [必須]
※アレルギーの有無は必ず入力してください。
食品アレルギー内容

※アレルギーのある方は必ずご入力ください。
申込について [必須]
その他必要品
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。