＜受付終了済＞
【第２弾】あきた省エネ家電購入応援キャンペーン

本申請フォームはあきた省エネ家電購入応援キャンペーンの対象助成者用のものとなります。
1世帯当たり1回限りの申請となりますので、複数購入されている方はまとめて申請してください。

個人情報の取り扱いについて [必須]
本事業の事務局業務は、秋田県からの委託を受け、株式会社JTBが行います。
株式会社JTBが運営管理を行う「秋田県家庭の省エネ促進物価高騰対策支援事業」では、個人情報の収集・利用・管理について、以下に記載の「事務局プライバシーポリシー」及び「株式会社JTB個人情報保護方針」に基づき、適切に取り扱います。
ご入力いただく申請者の個人情報は、申請者との連絡及び本事業キャンペーンの申請手続きのために利用させていただきます。
また、手続き完了に必要な範囲内で業務連携事業者に対し申請者の個人情報を提供いたします。
【事務局プライバシーポリシー】
1.基本的考え方
個人情報の収集や管理、利用等について、個人情報の保護に関する法律に基づき適切に取り扱います。
なお、個人情報とは、住所や氏名、電話番号、E-mailアドレス等の個人に関する情報であって、特定の個人を識別できるものをいいます。

2.個人情報の収集の制限
個人情報の収集に当たっては、あらかじめ個人情報を取り扱う事務の目的を明確にし、その目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により収集します。また、本人の同意がある場合や法令又は条例の規定に基づく場合などの個人情報の保護に関する法律に定める場合を除き、個人情報は本人から収集します。

3.個人情報の適正管理
収集した個人情報については、漏えいや滅失、毀損の防止等の適切な管理のために必要な措置を講じます。
また、保有する必要がなくなった個人情報については、確実に、かつ、速やかに消去します。

4.個人情報の利用及び提供の制限
本人の同意がある場合や法令又は条例の規定に基づく場合などの個人情報の保護に関する法律に定める場合を除き、提供を受けた個人情報については、あらかじめ明示した収集目的の範囲内で利用し、他の機関には提供しません。
利用規約 [必須]
こちらをご確認の上チェックをお願いします。

申請者情報
製品購入者が申請者となります。

申請者　姓（漢字） [必須]

申請者　名（漢字） [必須]

申請者　姓（フリガナ） [必須]

申請者　名（フリガナ） [必須]

生年月日 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
郵便番号 [必須]
  • -
都道府県 [必須]

住所（市町村） [必須]

住所（番地） [必須]

入力例：1-2-3
※半角数字及び半角ハイフン-のみご入力ください。
住所（建物名・部屋番号等）

電話番号 [必須]
  • -
  • -
※日中連絡が可能な電話番号
メールアドレス [必須]

（確認用）

あきエコどんどんプロジェクト

あきエコ申請ID

※申請される場合はあきエコIDをご入力ください。
うちエコ診断結果を付けて応募された方は、当選確率が2倍になります。

購入製品情報

購入点数 [必須]

専用コード [必須]

※1度に複数製品購入された場合、同じコードとなります(半角英数字5桁にて入力）。
　例）Abc12 等
購入品目 [必須]
メーカー名 [必須]

製品型番 [必須]

購入金額 [必須]
  • 円
※消費税を除いた製品本体価格を入力してください。
※製品本体価格となるため下記金額は対象外となります。
　【消費税】【取付費】【配送費】【撤去費】等
※ポイント割引等ご利用の場合は適用後の金額にて申請となります（上記条件含む）。
例）本体価格100,000円（税抜）ーポイント10,000円分 = 90,000円での申請
購入日 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
設置日 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
購入店舗コード [必須]


　　

※購入店舗コードは自動反映いたします。　　
　必ず検索ボタンを押して選択してください。
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入店舗 [必須]

※購入店舗は自動反映いたします。　　　　　
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入目的 [必須]
買い替えの場合 [必須]
年
※使用年数を入力してください。
購入したことがわかる書類（レシート・領収書） [必須]

※1点目の資料のみ添付してください。
※2点目以降は申請完了画面・受付確認メールに送付先を記載しておりますので、そちらへお送りください。

メーカー保証書 [必須]

※1点目の資料のみ添付してください。
※2点目以降は申請完了画面・受付確認メールに送付先を記載しておりますので、そちらへお送りください。

対象製品を設置したことがわかる画像 [必須]

※1点目の資料のみ添付してください。
※2点目以降は申請完了画面・受付確認メールに送付先を記載しておりますので、そちらへお送りください。
※エアコンの場合は室内機

製品設置先がわかる書類 [必須]

※1点目の資料のみ添付してください。
※2点目以降は申請完了画面・受付確認メールに送付先を記載しておりますので、そちらへお送りください。
※設置先住所が確認できるもの（取付工事注文書・配送注文書・納品書等）
※設置先住所の確認ができない場合は「対象製品購入設置に係る誓約書」を記入の上添付

うちエコ診断の結果

※申請は任意です。
こちらよりご自身でｗｅｂ診断してください。
診断後の結果を添付してください。
【うちエコ診断マニュアル】

専用コード2 [必須]

※1度に複数製品購入された場合、同じコードとなります(半角英数字5桁にて入力）。
　例）Abc12 等
購入品目2 [必須]
メーカー名2 [必須]

製品型番2 [必須]

購入金額2 [必須]
  • 円
※消費税を除いた製品本体価格を入力してください。
※製品本体価格となるため下記金額は対象外となります。
　【消費税】【取付費】【配送費】【撤去費】等
※ポイント割引等ご利用の場合は適用後の金額にて申請となります（上記条件含む）。
例）本体価格100,000円（税抜）ーポイント10,000円分 = 90,000円での申請
購入日2 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
設置日2 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
購入店舗コード2 [必須]


　　

※購入店舗コードは自動反映いたします。　　
　必ず検索ボタンを押して選択してください。
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入店舗2 [必須]

※購入店舗は自動反映いたします。　　　　　
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入目的2 [必須]
買い替えの場合2 [必須]
年
※使用年数を入力してください。
専用コード3 [必須]

※1度に複数製品購入された場合、同じコードとなります(半角英数字5桁にて入力）。
　例）Abc12 等
購入品目3 [必須]
メーカー名3 [必須]

製品型番3 [必須]

購入金額3 [必須]
  • 円
※消費税を除いた製品本体価格を入力してください。
※製品本体価格となるため下記金額は対象外となります。
　【消費税】【取付費】【配送費】【撤去費】等
※ポイント割引等ご利用の場合は適用後の金額にて申請となります（上記条件含む）。
例）本体価格100,000円（税抜）ーポイント10,000円分 = 90,000円での申請
購入日3 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
設置日3 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
購入店舗コード3 [必須]


　　

※購入店舗コードは自動反映いたします。　　
　必ず検索ボタンを押して選択してください。
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入店舗3 [必須]

※購入店舗は自動反映いたします。　　　　　
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入目的3 [必須]
買い替えの場合3 [必須]
年
※使用年数を入力してください。
専用コード4 [必須]

※1度に複数製品購入された場合、同じコードとなります(半角英数字5桁にて入力）。
　例）Abc12 等
購入品目4 [必須]
メーカー名4 [必須]

製品型番4 [必須]

購入金額4 [必須]
  • 円
※消費税を除いた製品本体価格を入力してください。
※製品本体価格となるため下記金額は対象外となります。
　【消費税】【取付費】【配送費】【撤去費】等
※ポイント割引等ご利用の場合は適用後の金額にて申請となります（上記条件含む）。
例）本体価格100,000円（税抜）ーポイント10,000円分 = 90,000円での申請
購入日4 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
設置日4 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
購入店舗コード4 [必須]


　　

※購入店舗コードは自動反映いたします。　　
　必ず検索ボタンを押して選択してください。
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入店舗4 [必須]

※購入店舗は自動反映いたします。　　　　　
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入目的4 [必須]
買い替えの場合4 [必須]
年
※使用年数を入力してください。
専用コード5 [必須]

※1度に複数製品購入された場合、同じコードとなります(半角英数字5桁にて入力）。
　例）Abc12 等
購入品目5 [必須]
メーカー名5 [必須]

製品型番5 [必須]

購入金額5 [必須]
  • 円
※消費税を除いた製品本体価格を入力してください。
※製品本体価格となるため下記金額は対象外となります。
　【消費税】【取付費】【配送費】【撤去費】等
※ポイント割引等ご利用の場合は適用後の金額にて申請となります（上記条件含む）。
例）本体価格100,000円（税抜）ーポイント10,000円分 = 90,000円での申請
購入日5 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
設置日5 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
購入店舗コード5 [必須]


　　

※購入店舗コードは自動反映いたします。　　
　必ず検索ボタンを押して選択してください。
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入店舗5 [必須]

※購入店舗は自動反映いたします。　　　　　
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入目的5 [必須]
買い替えの場合5 [必須]
年
※使用年数を入力してください。
専用コード6 [必須]

※1度に複数製品購入された場合、同じコードとなります(半角英数字5桁にて入力）。
　例）Abc12 等
購入品目6 [必須]
メーカー名6 [必須]

製品型番6 [必須]

購入金額6 [必須]
  • 円
※消費税を除いた製品本体価格を入力してください。
※製品本体価格となるため下記金額は対象外となります。
　【消費税】【取付費】【配送費】【撤去費】等
※ポイント割引等ご利用の場合は適用後の金額にて申請となります（上記条件含む）。
例）本体価格100,000円（税抜）ーポイント10,000円分 = 90,000円での申請
購入日6 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
設置日6 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
購入店舗コード6 [必須]


※購入店舗コードは自動反映いたします。　　
　必ず検索ボタンを押して選択してください。
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入店舗6 [必須]

※購入店舗は自動反映いたします。　　　　　
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入目的6 [必須]
買い替えの場合6 [必須]
年
※使用年数を入力してください。
専用コード7 [必須]

※1度に複数製品購入された場合、同じコードとなります(半角英数字5桁にて入力）。
　例）Abc12 等
購入品目7 [必須]
メーカー名7 [必須]

製品型番7 [必須]

購入金額7 [必須]
  • 円
※消費税を除いた製品本体価格を入力してください。
※製品本体価格となるため下記金額は対象外となります。
　【消費税】【取付費】【配送費】【撤去費】等
※ポイント割引等ご利用の場合は適用後の金額にて申請となります（上記条件含む）。
例）本体価格100,000円（税抜）ーポイント10,000円分 = 90,000円での申請
購入日7 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
設置日7 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
購入店舗コード7 [必須]


※購入店舗コードは自動反映いたします。　　
　必ず検索ボタンを押して選択してください。
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入店舗7 [必須]

※購入店舗は自動反映いたします。　　　　　
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入目的7 [必須]
買い替えの場合7 [必須]
年
※使用年数を入力してください。
専用コード8 [必須]

※1度に複数製品購入された場合、同じコードとなります(半角英数字5桁にて入力）。
　例）Abc12 等
購入品目8 [必須]
メーカー名8 [必須]

製品型番8 [必須]

購入金額8 [必須]
  • 円
※消費税を除いた製品本体価格を入力してください。
※製品本体価格となるため下記金額は対象外となります。
　【消費税】【取付費】【配送費】【撤去費】等
※ポイント割引等ご利用の場合は適用後の金額にて申請となります（上記条件含む）。
例）本体価格100,000円（税抜）ーポイント10,000円分 = 90,000円での申請
購入日8 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
設置日8 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
購入店舗コード8 [必須]


※購入店舗コードは自動反映いたします。　　
　必ず検索ボタンを押して選択してください。
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入店舗8 [必須]

※購入店舗は自動反映いたします。　　　　　
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入目的8 [必須]
買い替えの場合8 [必須]
年
※使用年数を入力してください。
専用コード9 [必須]

※1度に複数製品購入された場合、同じコードとなります(半角英数字5桁にて入力）。
　例）Abc12 等
購入品目9 [必須]
メーカー名9 [必須]

製品型番9 [必須]

購入金額9 [必須]
  • 円
※消費税を除いた製品本体価格を入力してください。
※製品本体価格となるため下記金額は対象外となります。
　【消費税】【取付費】【配送費】【撤去費】等
※ポイント割引等ご利用の場合は適用後の金額にて申請となります（上記条件含む）。
例）本体価格100,000円（税抜）ーポイント10,000円分 = 90,000円での申請
購入日9 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
設置日9 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
購入店舗コード9 [必須]


※購入店舗コードは自動反映いたします。　　
　必ず検索ボタンを押して選択してください。
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入店舗9 [必須]

※購入店舗は自動反映いたします。　　　　　
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入目的9 [必須]
買い替えの場合9 [必須]
年
※使用年数を入力してください。
専用コード10 [必須]

※1度に複数製品購入された場合、同じコードとなります(半角英数字5桁にて入力）。
　例）Abc12 等
購入品目10 [必須]
メーカー名10 [必須]

製品型番10 [必須]

購入金額10 [必須]
  • 円
※消費税を除いた製品本体価格を入力してください。
※製品本体価格となるため下記金額は対象外となります。
　【消費税】【取付費】【配送費】【撤去費】等
※ポイント割引等ご利用の場合は適用後の金額にて申請となります（上記条件含む）。
例）本体価格100,000円（税抜）ーポイント10,000円分 = 90,000円での申請
購入日10 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
設置日10 [必須]
  • 年
  • 月
  • 日
※西暦でご入力ください。
購入店舗コード10 [必須]


※購入店舗コードは自動反映いたします。　　
　必ず検索ボタンを押して選択してください。
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入店舗10 [必須]

※購入店舗は自動反映いたします。　　　　　
※上記ボタンからの反映のみ（編集不可）　　

購入目的10 [必須]
買い替えの場合10 [必須]
年
※使用年数を入力してください。

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