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明治大学和泉インターナショナルハウス利用申請フォーム Application Form for Izumi International House

必要事項をご入力の上、「確認画面」をクリックし確認画面にお進みください。

Please fill in all required fields(*) and click "Confirm" to proceed to the confirmation page.

※お使いの機器や利用環境により、正常な表示や動作ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。その際は、yoyaku_gh@meiji.ac.jpまでお問い合わせください。

※This application form may not appear or function properly depending on the device in use and the network envionment. In such case, please contact yoyaku_gh@meiji.ac.jp.

居室タイプ・ご利用期間Type of Room/Period of Stay

居室タイプ*Type of Room
施設利用期間*Period of Stay at Izumi International House
(YYYY/MM/DD～YYYY/MM/DD)
利用開始日Check-in Date (YYYY/MM/DD)：
チェックイン時間Check-in Time：
～
終了日Check-out Date (YYYY/MM/DD)：
チェックアウト時間Check-out Time：
  • 年
  • 月
  • 日
  • --
～
  • 年
  • 月
  • 日
  • --
泊 nights(Automatically filled out)

申請者情報（明治大学教職員）Applicant Information（Meiji University Faculty / Staff）

申請者氏名*Applicant Name
※ミドルネームは必要に応じてご記入ください
※Enter a middle name if necessary.
申請者所属*Applicant Affiliation

申請者職格*Applicant Position

教職員番号*Faculty / Staff No.


申請者メールアドレス*Applicant E-mail Address

（確認用）Confirm e-mail address.

※大学から支給されているアドレスをご入力ください（@meiji.ac.jpまたは@mics.meiji.ac.jp）。
※Please use Meiji Mail（@meiji.ac.jp or @mics.meiji.ac.jp）.
緊急連絡電話番号*Applicant Emergency Phone Number
  • -
  • -

宿泊者情報Guest Information

宿泊者氏名*Guest Name
宿泊者氏名（カナ）
宿泊者氏名（アルファベット）
※上記「宿泊者氏名*」欄に漢字入力をされた方のみ、アルファベットの入力もお願いします。宿舎現地にて、宿泊者宛ての郵便物の識別のために使用します。
現職<所属・職格>*Guest Affiliation & Current Position

国籍*Guest Nationality
日本以外の場合：国名If other than Japan: Enter nationality
住所*Guest Address

現在の居住国*Guest Country of Residence
日本以外の場合：国名If other than Japan: Enter country of residence
電話番号Guest Phone Number
  • -
  • -
メールアドレス*Guest E-mail Address

（確認用）Confirm e-mail address.

生年月日*Date of Birth
(YYYY/MM/DD)
  • 年（YYYY）
  • 月（MM）
  • 日（DD）
性別*Sex

本学来訪の主たる目的*Main Purpose for Visiting Meiji University
参加プログラム名／Name of the program　
その他の場合If Other, please specify
本学来訪期間*Period of Visiting Meiji University
(YYYY/MM/DD～YYYY/MM/DD)
  • 年（YYYY）
  • 月（MM）
  • 日（DD）
～
  • 年（YYYY）
  • 月（MM）
  • 日（DD）
到着予定便名*Arrival Flight Number
現時点でフライトが確定していない場合のみ「未定」と記入してください。Only if your flight has not been decided,enter "undecided".
言語*Language Preference

日本語は使えますか？Japanese

英語は使えますか？English

鍵受取可能日Date and Time to Collect Room Key
(YYYY/MM/DD)

チェックイン日時が、管理人の勤務時間（8:00-12:00, 15:00-20:00, 22:00-6:00）外の場合は、事前の鍵受取り可能日を入力してください。
Select date and time to collect room key beforehand, only if check-in time is out of check-in hours（8:00-12:00, 15:00-20:00, 22:00-6:00）.

  • 年（YYYY）
  • 月（MM）
  • 日（DD）
同伴者*Accompanied Person(s)

※利用申請書には予定される全てのお連れ様の情報をご記入ください。申請のないお連れ様が無断で宿泊する事は認められていません。緊急時の場合は、来日前に受入教員を通じてyoyaku_gh@meiji.ac.jpにご相談ください。
* Visitors who are not written on this application form are forbidden to stay. For any urgent matters, please contact yoyaku_gh@meiji.ac.jp via your host professor before visitors arrive in Japan.

同伴者１*Accompanied 1
氏名Full Name

続柄Relationship to Guest

同伴者２*Accompanied 2
氏名Full Name

続柄Relationship to Guest

同伴者３*Accompanied 3
氏名Full Name

続柄Relationship to Guest

同伴者４*Accompanied 4
氏名Full Name

続柄Relationship to Guest

追加寝具数Rental Bedding (Extra Fee)

ベッド数の寝具は利用料金に含まれています。ご利用人数によっては、別途寝具をレンタルすることができます。(寝具レンタル料金は「研究者宿舎のご案内」ページよりご確認ください。)
Bedding for equipped bed(s) is included in the accomodation fee. Additional bedding is available with an extra fee for additional guests if needed. Please go to "International Residence for Researchers" page on Meiji University's website to find out about fee.


請求書宛名*Invoice Address

ご指定の宛名で請求書を発行します。
Invoice will be issued to the specified address.

支払方法*Payment Method

※ご記入いただいた情報は、和泉インターナショナルハウス管理・運営業務のためにのみ利用されます。
All the personal information on this application form will only be used for the administrative and operational purpose of Izumi Internatinal House.

利用上の注意事項に関する同意*Consent

明治大学ホームページ内『研究者用宿舎のご案内』に記載されている「利用上の注意事項」、 「利用申込みについて」および「キャンセルポリシーについて」の内容について確認・同意の上、利用申請いたします。
I hereby acknowldge and agree on "Important Notice","Application Procedure" and "Cancellation Policy" of International Residence for Researchers listed on Meiji University website.

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。
The information registered on this site will be protected via encrypted transmission (SSL) and will be managed securely by "Spiral",a database-management ASP service provided by PIPED BITS Co.,Ltd., which is certified by JIPDEC Privacy Mark, ISO27001/JIS Q 27001,ISO 20000-1, and ISO 9001 standards.