明治大学

-交換留学志願票-
Application form for exchange student program

注意事項　Notes
1. 固有名詞は全て正式名称で記入し，省略しないでください。
Write out all proper nouns; do not abbreviate.
2. 西暦を使用してください。
Use Western calendar years.

1. 明治大学での留学期間 Duration of Study Abroad at Meiji University

明治大学で交換留学を希望する期間を，選んでください。
志願票提出後の留学期間の変更は認めませんので，事前に決めたうえで，出願してください。慎重に選んでください。
How long do you wish to study at Meiji University?
The duration of study abroad must be decided before applying to the program, and it cannot be changed after the online application. Please fill in this field carefully.

1. 明治大学留学期間
Duration of Study Abroad at Meiji [※]		 1学期間 / 1 semester
2025年度秋学期 のみ（2025年9月〜2026年2月）
Fall semester of 2025 academic year Only (September, 2025 - February, 2026)

1年間 / 1 year
2025年度秋学期と2026年度春学期（2025年9月〜2026年7月）
Fall semester of 2025 academic year and Spring Semester of 2026 academic year (September, 2025 - July, 2026)

2. 明治大学での志望課程　Preferred Course at Meiji University

2. 明治大学での志望課程
Preferred Course at Meiji [※]		 学部課程 Undergraduate course
修士課程 Master’s course
博士課程 Doctoral course

3. 第一志望の学部・研究科の選択 Preferred First Choice of School at Meiji University

3-1. 第一志望学部／研究科
Preferred First Choice of School at Meiji [※]

専門科目の授業を日本語で実施する学部・研究科（Japanese track）を志願するか，英語で実施する学部・研究科（English track）を志願するかを決めてください。

交換留学生は，専門科目の他に，日本語語学授業を履修することができます。履修できる日本語語学授業のレベルは，来日後に実施するプレースメントテストの結果に基づき決定されます（来日前には，クラスはわかりません）。
You must decide to apply to either school which offers academic classes in Japanese (Japanese track) or in English (English track).

All exchange students (both Japanese track and English track) are able to take Japanese language classes besides academic classes if they want. Japanese language class level is decided according to the placement test held at Meiji and cannot be ascertained before arrival.

専門科目の授業を日本語で実施する学部・研究科を志願する志願者は，＜A＞から１つ学部または研究科を選んでください。
Applicants to schools which offer classes in Japanese（Japanese tracks）, please choose one school from ＜A＞.

専門科目の授業を英語で実施する学部・研究科を志願する志願者は，＜B＞から１つ学部または研究科を選んでください。
Applicants to schools which offer classes in English（English tracks）, please choose one school from ＜B＞.

＜A＞ と ＜B＞ 両方から学部・研究科を選ぶことはできません。
You cannot choose schools from both ＜A＞ and ＜B＞.
＜A＞ ：日本語で授業を実施する学部志願者／Applicants to undergraduate schools which offer classes in Japanese.(Japanese track)

＜A＞ : 日本語で授業を実施する研究科（大学院）志願者／Applicants to graduate schools which offer classes in Japanese.(Japanese track)

＜B＞：英語で授業を実施する学部志願者／Applicants to undergraduate schools which offer classes in English.(English track)

＜B＞：英語で授業を実施する研究科（大学院）志願者／Applicants to graduate schools which offer classes in English.(English track)

希望する履修科目を記入する際は，下記のFact Sheet の25ページから33ページを必ず参照して記入してください。
https://www.meiji.ac.jp/cip/english/admissions/co7mm90000000461-att/df0k110000001ba0.pdf

To fill in the preferred classes, you must refer to the page 27 to page 35 of Fact Sheet in the link.
https://www.meiji.ac.jp/cip/english/admissions/co7mm90000000461-att/co7mm900000004fa.pdf

ここでは，日本語語学授業（読解や文章表現など）ではなく，専門科目に関する明治大学での志望学習分野と希望する履修科目を書いてください。
Meiji University would like to learn about your academic interests (NOT Japanese language) at this time. Please provide your preferred field of study and classes at Meiji other than Japanese language classes such as Japanese reading and writing.

学習計画書に記載する履修希望科目と志願票に記載する履修希望科目を一致させてください。
The preferred classes chosen in this application form must be the same with the ones stated in your study plan.
3-2. 明治大学での志望学習分野（日本語以外を書くこと）
Preferred Field of Study at Meiji (other than Japanese language)[※]
3-3. 明治大学で希望する履修科目（日本語科目以外を書くこと）
Preferred Classes at Meiji (other than Japanese language classes)[※]		 第一志望の学部・研究科から３つ希望する履修科目を選んでください。第一志望以外の学部・研究科・専攻から科目を選ばないでください。日本語科目以外を書くこと。
You are required to choose 3 preferred academic (NOT Japanese language) classes offered by your first choice school. Please do NOT choose classes offered by other schools and courses.


4. 指導教員　Preferred Supervisors at Meiji University
以下の志願者のみ記入してください。
（1）理工学部，（2）農学部で指導教員の指導を希望する者，（3）大学院（経営学研究科以外の全研究科）
Only for applicants to schools listed below
(1) School of Science and Technology, (2) School of Agriculture, who wishes to study under a supervisor,
(3) Graduate Schools (all Schools other than the Graduate School of Business Administration)

4. 明治大学で志望する指導教員
Preferred Supervisors at Meiji		 第一志望の学部・研究科に所属する教員を，志望する指導教員として３名選んでください。第一志望以外の学部・研究科・専攻から指導教員を選ばないでください。
You are required to choose 3 preferred supervisors who belong to your first choice school. Please do NOT choose the supervisors who belong to other schools and courses.
下記のFact Sheet の25ページから33ページを必ず参照して記入してください。指導教員の役割については，Fact Sheet の2ページを必ず参照してください。
https://www.meiji.ac.jp/cip/english/admissions/co7mm90000000461-att/df0k110000001ba0.pdf
You must refer to the page 27 to page 35 of Fact Sheet in the link. For the role of supervisors, you must refer to the page 2 of Fact Sheet.
https://www.meiji.ac.jp/cip/english/admissions/co7mm90000000461-att/co7mm900000004fa.pdf

第一希望 First Choice

第二希望 Second Choice

第三希望 Third Choice

5. 日本語で授業を実施する学部・研究科 志願者の日本語能力証明書
Applicants to undergraduate / graduate schools which offer classes in Japanese

5. 日本語能力試験認定書/Attach Japanese
Language Proficiency Test Certificate[※]		 *Upper limit file size is 1MB / Only,PDF file.
*ファイルサイズ1MB以内 / PDFファイルのみ


ない　None

2023年度または2024年度に受験し，合格した日本語能力試験認定書が必要です。（N1は受験年度を問わないものとする。）有効な認定書が提出できない学生は，明治大学日本語オンラインテストを受験していただきます。オンラインテストに関する案内は所属大学担当者に送信します。
Applicants shall submit the JLPT test certificate passed on a test taken in either the 2023 or 2024 academic year. N1 certificate does not matter when it was issued. Those who cannot submit a Japanese Language Proficiency Test Certificate must take Meiji University Japanese Language Online Test. Meiji University will send the information about the online test to your Exchange Student Program Coordinator via email.

6. 英語で授業を実施する学部・研究科 志願者の英語能力証明書
Applicants to undergraduate / graduate schools which offer classes in English

6-1. TOEFL, TOEIC, IELTS, Cambridge ESOLのいずれかの公式スコア / Attach official TOEFL, TOEIC, IELTS, Cambridge ESOL scores[※] *Upper limit file size is 1MB / Only PNG,PDF file.
*ファイルサイズ1MB以内 / PDFファイルのみ


ない　None

2022年9月以降に受験した公式スコアを提出ください。高校の正規教育全ての学年を英語で受けた学生，もしくは大学の正規教育を英語で受けている学生は試験の公式スコアを提出する必要はありません。
Applicants shall submit the official English Language test score taken after September 2022. Applicants who underwent standard high school education or are undergoing standard university education conducted entirely in English are not required to submit an official score.
6-2. 在籍課程の言語 / Language of your degree program [※] 全て英語で授業が行われる
Entirely Conducted in English.
英語とその他の言語を組み合わせて行われる
Conducted in combination of English and other languages.
英語以外の言語で行われる
Conducted in languages other than English.

7. 明治大学が手配する学生寮の申込確認　Dormitory arranged by Meiji University
Fact SheetのP.3〜P.21をよく読んだ上で明治大学が手配する学生寮への入寮を希望するか決めてください。申込後のキャンセルまたは変更ができませんので、よく考えてお申込みください。
Please refer to page 3 to page 22 of our Fact sheet and make your decision weather you would apply for the dormitory or not. You can not change your decision after the application.

7-1. 明治大学に留学中の宿舎について
Housing while studying at Meiji University [※]		 明治大学の寮。明治大学の寮を申込みます。
I apply for the Meiji University dormitory.
親せきまたは友人の家に住む。明治大学の寮を申込みません。
Live with a relative or friend. I don't apply for the Meiji University dormitory.
自分で探す。明治大学の寮を申込みません。
Look for housing myself. I don't apply for the Meiji University dormitory.
7-2. 学生寮の申込み条件を理解しています。
I do understand the conditions for the dormitory. [※]		 はい/Yes

１．明治大学の寮は複数あります。どこに入居するかについては明治大学が決定します。
Meiji University has multiple dormitories and makes all decisions regarding dormitory and room assignments.

２．申し込まなかった場合、後からの申込は受け付けません。
Meiji University dormitory cannot be arranged if you don’t apply at this point.

３．申込み後の変更は一切認められません。
Any of change can not be made after the application.
7-3. 希望する宿舎
Preference order of accommodations [※]
1. 7-1で「明治大学の寮を申し込みます。」を選択した学生は、食事プランの希望と、希望する宿舎を第1〜第4希望まで選んでください。それ以外の選択肢を選んだ学生は、すべて「寮を希望しない」を選択してください。
Students who choose "I apply to the Meiji University Dormitory" at the section 7-1 must select your preference of Meal plan and the accommodations for 1st to 4th choice. Other students have to select "Don't apply for the Meiji University Dormitory" at every section.

2. ドーミー葛西グローバルハウスは男性専用です。
Dormy Kasai Global House is for the male students only.

3. 東京女子学生会館は女性専用です。
Tokyo Female Students Dormitory is for the female students only.

4. 希望する宿舎を選ぶ際は、同じ宿舎を複数回選択しないでください。
Please make sure NOT to choose same accommodation multiple times when you select the accommodations.
食事プランについて / Meal Plan [※] 食事付きの寮を希望しますか？ ただし、”希望する”を選択された場合でも、必ず食事プラン付きの寮に割り振られるわけではありませんので、ご注意ください。/ Do you prefer the dormitory with the meal plan? Please note that we might allocate you to the dormitory without the meal plan even if you select "YES."

希望する/ Yes
希望しない / No
第1希望 / 1st choice[※] 和泉インターナショナルハウス / IZUMI International House
狛江インターナショナルハウス / KOMAE International House
D-PLACE 下高井戸 / D-PLACE Shimotakaido
明治大学グローバル・ヴィレッジ / Meiji Global Village
ドーミー葛西グローバルハウス/ Dormy Kasai Global House < 男子学生のみ / male students only>
東京女子学生会館 / Tokyo Female Students Dormitory < 女子学生のみ / female students only>
第2希望 / 2nd choice[※] 和泉インターナショナルハウス / IZUMI International House
狛江インターナショナルハウス / KOMAE International House
D-PLACE 下高井戸 / D-PLACE Shimotakaido
明治大学グローバル・ヴィレッジ / Meiji Global Village
ドーミー葛西グローバルハウス/ Dormy Kasai Global House < 男子学生のみ / male students only>
東京女子学生会館 / Tokyo Female Students Dormitory < 女子学生のみ / female students only>
第3希望 / 3rd choice[※] 和泉インターナショナルハウス / IZUMI International House
狛江インターナショナルハウス / KOMAE International House
D-PLACE 下高井戸 / D-PLACE Shimotakaido
明治大学グローバル・ヴィレッジ / Meiji Global Village
ドーミー葛西グローバルハウス/ Dormy Kasai Global House < 男子学生のみ / male students only>
東京女子学生会館 / Tokyo Female Students Dormitory < 女子学生のみ / female students only>
第4希望 / 4th choice[※] 和泉インターナショナルハウス / IZUMI International House
狛江インターナショナルハウス / KOMAE International House
D-PLACE 下高井戸 / D-PLACE Shimotakaido
明治大学グローバル・ヴィレッジ / Meiji Global Village
ドーミー葛西グローバルハウス/ Dormy Kasai Global House < 男子学生のみ / male students only>
東京女子学生会館 / Tokyo Female Students Dormitory < 女子学生のみ / female students only>

8. 志願者情報　Applicant Information

8-1. 英字氏名 Name
English Letters
*As shown on passport
（パスポート表記）[※]		 姓 Last (Family) Name

名 First (Given) Name

ミドルネーム Middle Name(s)
8-2. カタカナ氏名
Name in Katakana[※]		 ここに記入したカタカナ氏名は，明治大学で登録され，大学で発行される書類に印字されます。変更することはできませんので，慎重に入力してください。
Your name in Katakana will be registered and printed on documents issued by Meiji University. It cannot be changed. Please fill in carefully.
姓 Last (Family) Name

名 First (Given) Name

ミドルネーム Middle Name(s)

日本語を勉強したことがないため，カタカナ氏名がわかりません。明治大学が，私のカタカナ氏名を登録することに同意します。(同意したくない場合は，日本語のわかる人にカタカナ氏名を聞いて，記入してください。)
I do not know my name in Katakana as I have never learned Japanese. I agree Meiji University registers my name in Katakana. (If you do not want to agree with this, please ask Japanese speakers about the way of writing your name in Katakana and fill in above.)
8-3. 漢字氏名
Name in Kanji[※]		 姓 Last (Family) Name

名 First (Given) Name

漢字氏名はありません。(入力する必要はありません。)
I do not have Kanji name. (You can leave this field blank.)
8-4. 写真
Attach Photo [※]		 *Taken within last 3 months,color / Upper limit file size is 1MB / Only JPG file.
*3カ月以内に撮影，カラー / ファイルサイズ1MB以内 / JPG ファイルのみ


■ID photo Guide
8-5. 生年月日
Date of Birth [※]		 (yyyy 年/ mm 月/ dd 日)
8-6. 性別
Gender [※]		 男 Male　 女 Female
8-7. 国籍
Nationality [※]
8-8. 母語
Native Language [※]
8-9. 現住所
Current Address [※]		 現住所は，英語で記入してください。（漢字や中国語で書かないでください）
Must be in English. (NOT in Kanji and Chinese)
例 Example）Room 4021 1-1 Kanda Surugadai, Chiyodaku, Tokyo, 101-8301, Japan


 この情報は，COE申請書に使用します。
This information may be provided for your COE application form.
8-10. E-mail アドレス
E-mail Address [※]
"Re-type" E-mail Address　再度入力 （確認用）

9. 学籍情報 Current Academic Status

9-1. 所属大学
Institution / University [※]		 英語か日本語で記入してください。（イタリア語やスペイン語で書かないでください）
Must be in English or Japanese. (NOT in Italian or Spanish)
9-2. 学部・学科名 / 研究科名
School / College [※]		 英語か日本語で記入してください。（イタリア語やスペイン語で書かないでください）
Must be in English or Japanese. (NOT in Italian or Spanish)
9-3. 主専攻
Major [※]		 英語か日本語で記入してください。（イタリア語やスペイン語で書かないでください）
Must be in English or Japanese. (NOT in Italian or Spanish)
Major means the most important subject that you are studying at home university.
9-4. 副専攻
Sub-Major		 英語か日本語で記入してください。（イタリア語やスペイン語で書かないでください）
Must be in English or Japanese. (NOT in Italian or Spanish)
9-5. 課程
Degree Course [※]		 学部課程 Undergraduate course
修士課程 Master’s course
博士課程 Doctoral course
9-6. 学年
Year in School [※]		 1年生 Freshman (1st year)
2年生 Sophomore (2nd year)
3年生 Junior (3rd year)
4年生 Senior (4th year)
5年生 Fifth-year student
9-7. 課程の年限
Bachelor's / Master's / Doctor's
degree completion time [※]		 あなたが所属大学に入学してから，卒業するまでに必要な年数を書いてください。（一般的に必要とされる年数ではありません。）
Please provide your necessary years to graduate (in total) at your home university. (Not in general.)
例）所属大学に，2023年秋学期（9月）に入学し，2027年春学期（7月）に卒業する場合：4年間
ex) enroll in the fall semester of 2023 (September, 2023) and graduate in the spring semester of 2027 (July, 2027): 4 years
9-8. （留学後の）卒業見込み年月日
Expected Date of Graduation
(after studying abroad at Meiji) [※]		 明治大学で交換留学をした後に，いつ所属大学を卒業する予定ですか？
交換留学前，または，交換留学中に所属大学を卒業する場合は，交換留学に応募することはできません。
When will you graduate from your home university after studying abroad at Meiji?
Please note that you are not approved to apply for Meiji exchange student program if you will graduate from your home university before or during study abroad at Meiji University.
(yyyy 年/ mm 月/ dd 日)
9-9. 卒業見込の再確認 / Double check of the date of your expected graduation[※] 明治大学での交換留学中は、所属大学で正規生（Full-time student）として在籍していなければならず、交換留学を終えるまでは、所属大学を卒業できないことを理解していますか。
Do you understand that you must have been enrolled in your home university as a full-time student during you mobility at Meiji and cannot graduate until after you complete the exchange student program ?

はい / YES
9-10. 成績証明書の受け取り時期の確認 / Confirmation when you can receive your academic transcript[※] 明治大学での成績証明書について、春学期に留学を終える場合は10月、秋学期に留学を終える場合は4月に所属大学宛に送付されることを理解していますか。
Do you understand that academic transcripts are to be issued and dispatched to students' home universities via EMS in mid-October for those who finish their mobility in the Spring Semester and in late April for those who complete their studies in the Fall Semester ?

はい / YES

10. 交換留学担当者連絡先
Exchange Student Program Coordinator's Contact Information

交換留学担当者は，あなたの所属大学で，交換留学の仕事をしている人を書いてください。あなたの家族は，交換留学担当者ではありません。
Exchange student program coordinator is a person who is in charge of exchange student program at your home university. Please do not provide the information about your family member.
10-1. 部署 [※]
Affiliation
10-2. 氏名
Name[※]
10-3. E-mail アドレス
E-mail Address
オンラインで出願後,大学担当者へ自動返信メールが届きます。
After applying, a reply will be automatically sent to Exchange Student Program Coordinator’s e-mail address. [※]
"Re-type" E-mail Address　再度入力 （確認用）

11. 学歴 Educational Background

11-1. 中学校
Junior High School [※]
 学校名 School Name

所在地 Location

修業年限 Necessary Years to Graduate / Term of Study

入学 Enrolled
年 月 (year / month)
卒業 Graduated
年 月 (year / month)
11-2. 高校
Senior High School [※]
 学校名 School Name

所在地 Location

修業年限 Necessary Years to Graduate / Term of Study

入学 Enrolled
年 月 (year / month)
卒業 Graduated
年 月 (year / month)
11-3. 大学
University [※]
 学校名 School Name

所在地 Location

取得学位（予定） Degree Earned(expected)

修業年限 Necessary Years to Graduate / Term of Study

入学 Enrolled
年 月 (year / month)
卒業（予定） Graduated（expected）
年 月 (year / month)
11-4. 大学院
Graduate School [※]
学校名を入力した場合、すべての項目に記入してください。 		ない　None

学校名 School Name

所在地 Location

取得学位（予定） Degree Earned(expected)

修業年限 Necessary Years to Graduate / Term of Study

入学 Enrolled
年 月 (year / month)
卒業（予定） Graduated（expected）
年 月 (year / month)
11-5. その他（語学学校など）
Other (language school, etc.) [※]
学校名を入力した場合、すべての項目に記入してください。		 ない　None

学校名 School Name

所在地 Location

入学 Enrolled
年 月 (year / month)
卒業 Graduated
年 月 (year / month)

12. 健康に関する申告 Health Report

この申告書は、現在のあなたの健康状態を知るためのものです。英語か日本語で記入してください。
Please provide information regarding your current health status. Fill out all sections in English or Japanese.

12-1. 既往症や持病はありますか。ある場合は病名と治療完了日を記入してください。 [※]
Do you have a past history of disease or any chronic diseases? If so, state the name of the condition(s) and the date you completed treatment.		 ない　None
12-2. 薬物・食物アレルギーがあれば記入してください。[※]
Do you have drug or food allergies? If yes, provide the details here. 		ない　None
12-3. 現在治療中の病気、定期的な検査が必要な病気、継続して服用している薬があれば記入してください。 [※]
Do you have any illnesses you are currently receiving treatment for, illnesses that require regular screenings, or drugs that you take regularly? If yes, provide the details here.		 ない　None
12-4. 身体に障がいがあり、特別な配慮を必要とする場合は申告してください。[※]
If you have a physical disability and have special requirements, please describe what you will need.		 ない　None
12-5. その他、健康上何か申告したいことがあれば記入してください。[※]
Please mention any other health issues that you would like the school to be aware of. 		ない　None

13. 日本語学習に関するアンケート
Questionnaire regarding Japanese Language Learning

13-1. 明治大学で日本語を勉強したいですか？
Do you wish to take Japanese language classes at Meiji University?[※]		 はい Yes　 いいえ No
13-2. 今まで日本語を勉強したことがありますか？
Have you ever studied Japanese language?[※]		 はい Yes　 いいえ No

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