スミセイ“Vitality Action”【久留米】

スミセイ“Vitality Action”のお申込みフォームになります。必要事項をご入力の上、お申込みください。
なお、プログラムは親子ペアで実施するのが中心となりますが、ご兄弟で参加することも可能です。参加される方の情報は必ずご入力ください。

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保護者の氏名

苗字と名前の間にスペースを入れてご入力ください。
保護者のフリガナ(全角)

苗字と名前の間にスペースを入れてご入力ください。
保護者の年齢(全角)
 才
保護者の性別

お子さまの氏名

苗字と名前の間にスペースを入れてご入力ください。
お子さまのフリガナ(全角)

苗字と名前の間にスペースを入れてご入力ください。
お子さまの学年

お子さまの性別

2人以上の参加者情報、ご記入欄 お子さまの名前・フリガナ・学年・性別をご記入ください。

参加者が2名以上の場合は、こちらにお子さまの情報をご記入ください。
郵便番号(半角)
  • -
都道府県

市区町村番地

マンションビル名

電話番号(半角)
  • -
  • -
メールアドレス(半角) 確実にメールをお届けするため、携帯キャリアメール以外のメールアドレスのご登録をお願いします。

(確認用)

希望回 ご希望の回を選んでください。

住友生命 支部 お分かりになればご記入ください。

住友生命 担当者 お分かりになればご記入ください。

お申込みコード チラシ等に記載の6桁のコードを入力ください。記載がない場合や不明の場合は「000000」と入力ください。

同意チェック欄
確認事項に同意頂き、お申込みください。

【ご確認事項】
1.スミセイ“Vitality Action”において、主催者である住友生命保険相互会社(業務委託会社を含む)が、写真・動画の撮影を行い、撮影した写真・動画を住友生命保険相互会社および各イベントの後援団体の各種作成物等(公式HP、SNS、レポート、リーフレット、ニュースリリース等)に使用すること(二次利用を含む)を承諾します。
2.スミセイ“Vitality Action”において、メディア(TV番組や新聞・雑誌等の紙媒体、WEB媒体等)にて報道されることがあることを承諾します。
3.スミセイ“Vitality Action”の参加にあたり、怪我のないように十分注意するとともに、怪我の発生時においては自己責任とし、主催者へ損害賠償等の請求はいたしません。
4.スミセイ“Vitality Action”の参加にあたり、感染予防対策(マスク着用・手洗い・消毒・体調不良時は来場しない)などを遵守し感染予防に協力いたします。また、イベント終了後2週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、速やかに報告致します。

お申込み前に本イベントの確認事項及び個人情報取り扱いについてをご確認下さい。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。