小山市共通商品券抽選申込みフォーム

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。(18歳以上の市民の方、または小山市への通勤者・通学者の方が応募対象となりますのでご注意ください。)

※申込希望者本人がご入力ください。ただし、ご本人による入力が困難な場合は代理の方がご記入ください。
※8/14 23:59までに送信が完了したもののみ有効といたします。
※お一人様あたり1回のお申込みです。

商品券の引換期限について [必須]
当選者の郵便局での商品券の引換期間は2020年(令和2年)10月20日までです。
引換期限を過ぎた場合は当選は無効となります。同意の上、お申込みをお願いいたします。
引換がおこなわれなかった場合は、抽選漏れの方を対象に10月20日以降に再抽選をおこないます。
再抽選後の当選者の引換期間は2020年11月30日までです。引換期限を過ぎた場合は当選無効となります。同意の上、お申込みをお願いいたします。

商品券の有効期限について [必須]
商品券の使用期間は、購入後、2021年(令和3年)2月28日までです。
期限を過ぎた場合は一切返金、払戻、取扱店での使用等はできません。同意の上、お申込をお願いいたします。

個人情報の取り扱い [必須]
入力いただく申込者様の個人情報は、申込者様との連絡及び、商品券事業運営のために使用させていただきます。
お預かりした個人情報は、小山市共通商品券事業実行委員会および本事業受託者である株式会社JTB宇都宮支店の間で共有し、本事業運営以外の目的には使用しません。

プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。

希望購入冊数(上限6冊) [必須]

お名前(漢字)姓 [必須]

(漢字表記がない場合はカタカナでご記入ください)
お名前(漢字)名 [必須]

(漢字表記がない場合はカタカナでご記入ください)
お名前(カナ)セイ [必須]

お名前(カナ)メイ [必須]

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自宅郵便番号 [必須]
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自宅住所 [必須]

連絡先電話番号(自宅もしくは携帯) [必須]
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  • -
メールアドレス [必須]

(確認用)

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※@mail.jtb.com からのメールを受け取れるように設定してください。

会社名または学校名(市外在住の場合のみ)

希望引換郵便局 [必須] (希望引換郵便をプルダウンで選択してください)

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