（第２弾）栃木県新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金支給
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同意します 入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡及び本事業に係る行政サービスの提供のために利用させていただきます。
本事業は、栃木県から委託を受け、株式会社JTBが行います。入力頂くお客様の個人情報は、お客様との連絡及び本事業に係る行政サービスの提供のために利用させて頂きます。また、申請いただいた手続きに必要な範囲内で、業務委託会社に対しお客様の個人情報を提供いたします。

プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。

申請者情報について

郵便番号 [必須]

• -

※半角数字にて入力

都道府県市区町村・町域 [必須]

例）栃木県〇〇市〇〇町

番地・号 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）１−１−１

建物名 ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）〇〇ビル　

申請者種別（法人・個人） [必須]

• 法人
• 個人事業主

申請者名称
（法人名・個人事業主名） [必須]

例）株式会社栃木商事
例）栃木太郎

カナ [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）カブシキガイシャトチギショウジ
例）トチギタロウ

法人情報（代表者氏名） 法人の場合のみ必須 ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）栃木次郎

カナ 法人の場合のみ必須 ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）トチギジロウ

法人番号（13桁） 法人の場合のみ必須 ※法人番号はこちらよりご確認ください。

※半角数字にて入力

本申請に係る連絡先について

担当者名：所属（任意）

姓 [必須]

例）山田

名 [必須]

例）太郎

姓 [必須]

例）ヤマダ

名 [必須]

例）タロウ

担当者連絡先（固定電話） [必須]

• -
• -

※半角数字にて入力

担当者連絡先（携帯電話） [必須]

• -
• -

※半角数字にて入力

担当者連絡先メールアドレス [必須] ※半角英数字

（確認用）

PCアドレスにてお願いします

営業時間短縮（又は終日休業）した店舗について、記入してください

対象店舗名称 [必須]

対象店舗名称フリガナ [必須]

対象店舗の種類 [必須]

• 飲食店営業（レストラン）
• 飲食店営業（仕出し弁当）
• 飲食店営業（旅館）
• 飲食店営業（その他）
• 喫茶店営業

通常時の営業時間の詳細 [必須] ※時短要請前の通常の営業時間を入力してください。

例）10:00〜24:00

飲食店等営業許可登録番号（数字５桁または８桁） [必須] ※宇都宮市内の飲食店は５桁、宇都宮市外の飲食店は８桁の番号を入力してください。

郵便番号 [必須]

• -

※半角数字にて入力

都道府県市区町村・町域 [必須]

例）栃木県〇〇市〇〇町

番地・号 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）〇〇番地〇〇号

建物名 ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）〇〇ビル　

営業時間短縮（又は休業）開始日 [必須]

• １月１５日（１４４万円）
• １月１６日（１３８万円）
• １月２７日（７２万円）

※２か所目以降の申請については、再度新たに申請をお願いします。

協力金振込先について

金融機関名 [必須]

金融機関種別 [必須]

• 銀行
• 信用金庫
• 信用組合
• 農協
• 漁協
• その他

その他を選んだ場合の金融機関

金融機関本・支店名 [必須] （ゆうちょ銀行の場合は店名）

本・支店名種別 [必須]

• 本店
• 支店
• 出張所

金融機関コード [必須] ※ゆうちょ銀行は9900と入力ください。
※金融機関コードはこちらをご確認ください。

※半角数字4桁にて入力
※ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。

金融機関支店コード（数字3桁）[必須] （ゆうちょ銀行の場合は店番）

口座種別（普通・当座・貯蓄） [必須]

• 普通
• 当座
• 貯蓄

口座番号(数字7桁） [必須]

※半角数字にて入力

※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入れてください
ゆうちょ銀行は 口座番号が 2種類あります 通帳開いて1ページ目の下に振込み用口座番号7桁が 記載してます
※ゆうちょ銀行はこちらでご確認ください。

口座名義（カナ） [必須] 正確に記載ください

例）栃木　太郎⇒トチギ　タロウ、（株）栃木　⇒カ）トチギ

宣誓書

私は栃木県が要請した飲食店等に対する営業時間短縮について、新型コロナウイルス感染拡大防止協力金の支給を申請するに当たり、下記の内容について宣誓します。

内容をご確認の上、必ず全ての□にチェックをいれてください。

通常20時から翌朝５時までの時間帯に営業を行う、飲食店（カラオケ店を含む。）を栃木県内に有しています。 対象店舗に係る食品衛生法に基づく営業許可証（飲食店及び喫茶店に係る許可に限る。）に記載されている営業者です。 令和３年１月１３日（緊急事態宣言日）より前に必要な許認可等を取得しており、対象店舗において営業の実態があります。また、当該許可の有効期限は令和３年２月７日（時短営業要請期間の最終日）以降です。 対象店舗において、栃木県の要請に基づき、５時から20時までの営業時間の短縮（これより短時間の営業や終日休業を含む。）を実施しました。また、酒類の提供は１１時から１９時までの間としました。 「新型コロナ感染防止対策取組宣言」を行い、店舗に取組宣言書等を掲示しています。 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条に規定する暴力団員等に該当しません。 栃木県から検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。 申請要件に該当しない事実や不正等が発覚した場合は、協力金の返還に応じます。 支給決定後、関係市町が本協力金に関連する事業を実施するために、申請情報の求めがあった場合には、関係市町に提供することに同意します。 申請書類に記載された情報を税務情報として使用することに同意します。 営業時間短縮要請に応じた店舗として、店名等を公表することに同意します。

必要書類について

本人確認書類
個人事業主の場合のみ必須

・運転免許証
・パスポート（顔写真が掲載されているページ）
・健康保険証
※いずれか一つを提出してください

振込先の通帳の写し [必須]

「金融機関名」、「支店名」、「預金種別」、「口座番号」、「口座名義人（フリガナ）」がわかること
※振込口座は、申請者ご本人の口座に限ります。法人の場合は当該法人の口座に限ります
※通帳の表紙裏側のコピーして添付してください
（インターネットバンキングの場合、上記の情報がわかるサイトのページ）

営業許可証の写し [必須]

・対象店舗に係る食品衛生法に基づく営業許可証の写しを提出してください

店舗の外観全体の写真等 [必須]

・店舗の外観全体（社名や店舗名）が分かる写真等
※看板やのれんなどを店舗名が分かるように撮影してください。

店舗の内観の写真等 [必須]

・店舗の内観が分かる写真等
※厨房と食事スペースが分かるように撮影してください。

「従来の営業時間」「営業時間短縮（又は休業）」「酒類の提供時間」の状況が分かる書類 [必須]

・営業時間の短縮(又は終日休業）の状況（実施期間及び時短営業中の営業時間）が分かるもの （店頭に掲示した案内、ホームページの写し等）
※栃木県のホームページ、（第２弾）新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金について、１０ 営業時間短縮（休業）をお知らせする店頭表示を参考にしてください