栃木県新型コロナウイルスワクチン個別接種促進協力金

必要事項をご入力の上、入力内容確認ボタンを押してください。
※申請医療機関がご入力ください。
※オンライン申請は1つの医療機関につき、1回の申請になります。法人単位での申請はできません。
  複数の医療機関を申請される事業者は申請される各医療機関の登録をお願いします。
  提出していただいた情報等をもとに審査をした上で、適正と認められた場合は協力金を支給いたします。
※こちらの画面の送信ボタンをクリック後、確認画面へ移行します。次の画面で再度送信を押していただくと申請は完了いたします。

※申請に必要な添付書類が3〜6種類ございます。事前にご準備いただき、入力を開始してください。
※添付は、各項目1ファイル(1枚)となりますので、ご注意ください。
※ファイルの種類はPDFにてお願いします。
※各添付必要書類に際して、2枚以上アップロードする場合は、ZIPフォルダで1つにまとめた後で添付をしてください。
※2件続けて同じ部分にアップロードをしてしまうと、1件目のデータが上書き消去されてしまいますのでご注意ください。

個人情報 [必須]
入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡に利用させていただきます。プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。
暴力団排除条例 [必須]
栃木県暴力団排除条例(平成22年栃木県条例第30号)に規定する暴力団又は暴力団の構成員等に該当する代表者又は役員は、申請する医療機関の経営に参画していません。(申請要領W「申請要件」)
申請要項 [必須]
申請医療機関名 [必須]

申請医療機関郵便番号 [必須]
  • -
申請医療機関所在地 [必須]

開設者役職 [必須]

開設者氏名 [必須]

担当者氏名 [必須]

担当者役職 [必須]

担当者固定電話 [必須]
  • -
  • -
担当者メールアドレス [必須]

(確認用)

申請金額 [必須]
振込先金融機関名 [必須]

金融機関種別 [必須]
種別の記載をお願いします。
金融機関コード [必須]

※4桁入力 ゆうちょ銀行の場合9900とご入力ください。半角のみ。
本・支店名 [必須]

本・支店情報 [必須]
支店コード

※3桁入力。半角のみ
店番 ※ゆうちょ銀行の場合のみ入力

預金種別 [必須]
口座番号 [必須]

※7桁入力 6桁以下の場合は頭に0をつけてください。半角のみ。
例)1234の場合、0001234とご入力ください。

口座名義人(カナ) [必須]

口座名義人(漢字) [必須]

添付ファイル1 [必須] 請求書(様式3)
個別接種促進のための支援事業に係る請求書
(診療所用または病院用)

添付ファイル2 [必須] 実績報告書(様式2)
新型コロナウイルスワクチン接種の実績報告書
(診療所用または病院用)
※押印した書類はPDFにして添付してください

添付ファイル3 [必須] 振込先口座の通帳の写し
「金融機関名」「支店名」「預金種別」「口座番号」「口座名義人(フリガナ)」がわかること
振込口座は、申請者本人に口座に限ります。法人の場合は当該法人の口座に限ります。
※通帳の表紙裏面の見開きのページをコピーして添付してください
(インターネットバンキングの場合、上記の情報がわかるサイトのページ)

添付ファイル4 「特別な接種体制」説明資料
勤務シフト表、接種会場レイアウト、役割分担(受付・予診・接種・経過観察等)が分かる資料など
接種体制の状況が分かるものを添付してください。
※病院のみ「特別な接種体制を確保した場合であって、50回以上/日の個別接種を週1日以上達成する週が、支給対象期間内に4週間以上ある場合」の支給要件を申請される場合のみ添付をしてください。

添付ファイル5 「職域接種に関する実施報告」
※本協力金に該当する職域接種の内、中小企業が共同実施した職域接種を行った場合のみ提出してください。

添付ファイル6 大学拠点接種に係る地域貢献の認定に関する書類
文部科学省が「「新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金(医療分)大学拠点接種に係る地域貢献の基準」の策定について」(令和3年 10 月 11 日付け3文科高第 748 号文部科学省高等教育局長通知)に基づき交付する地域貢献の認定に係る文書
※本協力金に該当する職域接種の内、大学、短期大学、高等専門学校、専門学校が実施する職域接種による接種回数を含めて申請する場合のみ提出してください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。