お問い合わせフォーム
<留意事項>
・お問い合わせに際して、以下のページをご参照ください。
「個人情報の取り扱いについて」ページへ
「サイトのご利用にあたって」ページへ
・土・日、祝日のほか当社休業日を挟んだ場合や、お問い合わせの内容により、回答まで時間がかかる場合がございます。また、電話等でご連絡をさせていただくこともございますので、あらかじめご了承ください。
・内容が宣伝や広告、営業のご紹介である場合や、システム障害等が発生した場合など、回答できない場合がございます。
・お問い合わせの内容により、他の大塚グループ会社から回答を差し上げる場合がございます。その際にはいただいた個人情報をその会社に提供させていただきますことをご了承ください。
・当社からの回答のメールは、お客さま個人宛にお送りするものですので、当社の承諾なく一部または全部を転載、あるいは2次利用してご本人以外の方へ開示することは固くお断りいたします。
・お問い合わせいただいた内容は、その方の個人情報が特定されない統計データとして集計、分析の上、当社が扱う製品等の適正使用に関する情報の提供、収集、検討、伝達、学会発表等の目的で利用させていただくことがございます。
・医師の診断を要するような、患者さんからの健康相談や、治療内容に関するお問い合わせにつきましては、当社から回答することができません。担当の医師、薬剤師にご相談ください。
上記の留意事項をお読みいただき、ご同意いただける場合は以下にチェックを入れてください。
同意する
以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、【入力内容確認へ進む】ボタンを押してください。
STEP
1
入力
STEP
2
確認
STEP
3
送信
医療用医薬品、医療機器に関するお問い合わせ(医薬関係者)
※
必須
とついた項目は、入力必須項目です。
氏名
必須
フリガナ
必須
勤務先名称
必須
所属
必須
職種
必須
医師
薬剤師
栄養士
看護師
卸業者
その他の医薬関係者
勤務先電話番号
必須
-
-
[半角数字]
メールアドレス
必須
[半角英数]
例:xxxxx@xx.co.jp
(確認のため再度ご入力ください)
[半角英数]
お問い合わせ内容
必須
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している
株式会社パイプドビッツ
による
情報管理システム「スパイラル」
で安全に管理されます。