「デラックスコーヒー」
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例）山田　太郎

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例）ヤマダ　タロウ

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例）tarouyamada@cpdx.jp

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例）123 1234

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住所(番地まで) [必須]

例：千代田区永田町1-7-1

住所(建物名等)

例）デラックスビル7F

電話番号 [必須]

例）09001234567
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質問１ [必須]

缶コーヒーはお飲みになりますか？
----- 選択してください ----- よく飲む たまに飲む あまり飲まない 飲まない

質問２

質問１で缶コーヒーをお飲みになる方への質問です。
一日に何本ぐらいお飲みになりますか？

• 1本
• 2本
• 3本以上

質問３ [必須]

よくお飲みになる缶コーヒーの種類をお選びください。（いくつでも）

• ブラック
• 無糖ミルク入り
• 微糖ミルクなし
• 微糖ミルク入り
• 砂糖ミルク入り
• 砂糖ミルク入りロング缶
• カフェオレ
• ブランド豆使用
• 深煎り
• 浅煎り

質問４ [必須]

よくお飲みになる缶コーヒーのブランドを教えてください。

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