目黒メディカルクリニック
健康診断予約申込みフォーム

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折り返し、総合インフォメーションよりお電話(またはメール)でご連絡させていただきます。

【ご注意ください】
※メールはyoyaku@medicalclinic.jpから連絡致しますので、受信可能な設定をお願い致します。
※2週間以内のご予約は[ご案内状][検査キット]の送付が出来かねますのでお控えください。

時期や時間帯によって予約が混み合い、ご希望いただいた日程でご予約を承れない場合もございます。

胃カメラの空き状況は下記の通りでございます。
 1月以降(火曜日〜金曜日)

予約状況カレンダー


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希望受診日1
希望受診日2
希望受診日3
希望受診会場
目黒メディカルクリニック
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検査キット送付先
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保険者番号

健康保険組合の番号
健康保険組合の名称

例)協会けんぽ、〇〇健保
保険証記号・番号
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健保補助利用の場合は「保険証記号・番号」を入力し、
健保補助利用しない場合のみ「なし」と入力ください。

保険証区分
健康診断受診歴 当院にて
希望健診コース名

上記にないコース名等は「その他」を選択し下記に記入してください
その他コース名
オプション検査
血液検査オプション ※ 健保等の補助利用時は金額が異なります
生体検査オプション ※ 健保等の補助利用時は金額が異なります
婦人科検査オプション ※ 健保等の補助利用時は金額が異なります
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