秋葉原メディカルクリニックアネックス
健康診断予約申込みフォーム

【予約状況のカレンダーをご確認の上お申し込みください】
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【保険証情報をご用意ください】
 @健康保険組合名称/保険者番号
 A記号/番号
 B区分:被保険者(本人)/被扶養者(家族)

 加入の健康保険組合様の補助ご利用の場合、保険証情報が必要です。
 保険証、資格確認書またはマイナ保険証にて確認の上ご予約へお進みください。

お申し込み内容確認後、総合インフォメーションよりお電話またはメールにてご連絡させていただきます。
(※このお申込みにより予約が確定されるものではありません。)

【ご注意ください】
※メールはyoyaku@medicalclinic.jpから連絡致しますので、受信可能な設定をお願い致します。
※2週間以内のご予約は[ご案内状][検査キット]の送付が出来かねますのでお控えください。

のあるものは必須項目です。

希望受診日1
希望受診日2
希望受診日3
希望受診会場
秋葉原メディカルクリニック アネックス
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勤務先を選択の場合は、上記『勤務先』住所欄を記入してください。
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健康保険組合の番号
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例)協会けんぽ、○○健保
保険証記号・番号
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健保補助利用の場合は「保険証記号・番号」を入力し、
健保補助利用しない場合のみ「なし」と入力ください。

保険証区分
健康診断受診歴 当院にて
希望健診コース名

上記にないコース名等は「その他」を選択し下記に記入してください。

※1 健康保険組合の補助を利用する際は下記「その他コース名」にコース名をご記載ください。

その他コース名
オプション検査
血液検査オプション ※ 健保等の補助利用時は金額が異なります
生体検査オプション ※ 健保等の補助利用時は金額が異なります
備考欄

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