目黒メディカルクリニック
健康診断予約申込みフォーム

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折り返し、総合インフォメーションよりお電話(またはメール)でご連絡させていただきます。

【ご注意ください】
※メールはyoyaku@medicalclinic.jpから連絡致しますので、受信可能な設定をお願い致します。
※2週間以内のご予約は[ご案内状][検査キット]の送付が出来かねますのでお控えください。

時期や時間帯によって予約が混み合い、ご希望いただいた日程でご予約を承れない場合もございます。

のあるものは必須項目です。

ご利用確認
    こちらは会社や健康保険組合の補助を使用しない方用の予約フォームです。
    検査当日に全額窓口精算となります。
    補助ありの方は、以下を記入せず こちらの予約フォーム から申し込みをお願いいたします。


品川区乳がん検診
受診券をお持ちの方のみ対象となります
希望受診日1
希望受診日2
希望受診日3
希望受診会場
目黒メディカルクリニック
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健康診断受診歴(当院にて)
基本コース

料金は消費税込
オプションセット
オプションセットのみのお申し込みはできません。基本コースとセットでお申し込みください。
料金は消費税込
血液検査オプション
料金は消費税込
生体検査オプション
料金は消費税込
婦人科オプション
料金は消費税込
備考

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